BLANGKO CHECKLIS

KELENGKAPAN KREDENSIAL

Nama Leniria Simajuntak

NIP/NIK 667
Tempat, Tanggal Lahir Medan, 10 Oktober 1982
Pendidikan S-I Fisioterapi
Unit Kerja Instalasi Rehabilitasi Medis
Jabatan Koordinator Fisioterapi
Tanggal Pelaksanaan

NO DOKUMEN STATUS
KELENGKAPAN
ADA TIDAK
ADA
1 Surat permohonan penugasan kerja klinis 
2 Foto copy Ijasah 
3 Foto copy SIP 
4 Surat Keterangan sehat dari dokter 
5 Ajuan Kewenangan klinis 
6 Sertifikat Pelatihan 
7 Surat kesiapan mitra bestari 
Keterangan: berikan tanda centrang (V) pada kolom sesuai kondisi yang ada

P.Siantar, 02 Maret 2022

Verifikator

………………………………….
1. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan klinis anda?
Jika Ya, tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat penugasan klinis
Ya
Tidak
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
2. Apakah kewenangan klinis anda pernah:
1) Dikurangi : Ya
Tidak
2) Dibekukan : Ya
Tidak
3) Dicabut : Ya
Tidak
Jika Ya, tuliskan kapan hal tersebut terjadi
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
3. Apakah anda pernah dalam persidangan perdata ataupun pidanan terkait kewenangan klinis
yang anda miliki? Jika Ya, tuliskan kapan hal tersebut terjadi
Ya
Tidak
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….

4. Tuliskan program pengembangan professional berkelanjutan (CPD) bagi tenaga teknis

Fisioterapi yang anda ikuti dalam 3 tahun terakhir
Tahun Bukti (Nomor sertifikat/Surat Institusi Jenis Kegiatan
Kegiatan Tugas/SK) penyelenggara
2021 020/PARI BALI/X/2021 Pari Bali Pencegahan dan
penanggulangan
infeksi mitigasi
Covid Varian Delta
Bagi Tenaga
Kesehatan
2021 181/PP PARI BALI/VIII/2021 Pari Pusat Kegiatan webinar
sosial Radiografer
dengan tema
Vaksinasi Booster
Bagi Tenaga
Kesehatan dan
Pedoman Isolasi
Mandiri

FORM PERMOHONAN REKREDENSIAL TENAGA FISIOTERAPI

RS HARAPAN PEMATANG SIANTAR
A.IDENTITAS TENAGA FISIOTERAPI
1) Nama pemohon : Leniria Simajuntak
2) NIK : 667

3) Tanggal lahir : Medan, 10 Oktober 1982

4) Alamat : JLN. Bahkora II Bawah Perumahan Maranatha, GG Melati no 5
5) Telephon : 082364272106
6) Email : simanjuntak.leniria@yahoo.co.id
B.STATUS REGISTRASI
1) No.Registrasi : 02.03.521.14.0814237
2) Nomor Ijazah : 022/2003
3) Nama Institusi : Akademi Fisioterapi Siti Hajar Medan
4) Tanggal Lulus : 30 Desember 2003
5) Kualifikasi Pendidikan : DIII Akademi Fisioterapi
6) Penjenjangan karir : Koordinator Instalasi Rehabilitasi Medis
7) No sertifikat kompetensi : 022/2003
8) Masa berlaku sampai : 10 Oktober 2024
C.STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN (berikan ceklist pada salah satu
kotak)
Kredensial
Re-Kredensial

Pemulihan kewenangan
D. PRASYARAT KREDENSIALING
1. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya ? Jika Ya, tuliskan kapan
dilakukannya kredensialing terakhir
Ya
Tidak
…………………………………………………………………………………………………

E. PERNYATAAN
 Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis didalam dokumen ini ada benar adanya.
Apabila dikemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar, maka saya bersedia menanggung
segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku
Tanda tangan :
Nama Jelas : Leniria Simajuntak
Tanggal :
H. Mengetahui
TTD Kepala Ruangan :
Nama Jelas : dr. Sudirman Parningotan Sinaga, SpKFR. MKM
Tanggal :