DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER UMUM

DINAS KESEHATAN KOTA SEMARANG

Bagian I. Permohonan Kewenangan Klinis Tenaga Kesehatan
Nama Pengusul : Tanda tangan :

dr. Vicky Kurniawan Burkie

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya usulkan.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum
di bawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis berdasarkan status kesehatan saat ini,
pendidikan dan/atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
SERTIFIKASI
Perguruan Tinggi : Tanggal : Nomor :
FK UNS 8 April 2013 126/R/UN27.6/Dok/2013

Kolegium (Sertifikat Tanggal : Nomor :

Kompetensi) : 16 September 2020 3311100220144497
STR Dokter

Uji Kompetensi Jabatan Tanggal : Nomor :

Fungsional Kesehatan (bila 18 Juni 2013 242/KDPI/SK/VI.XV/VI/2013
ada):

Pelatihan/Workshop/ Tanggal : Institusi Penyelenggara :

Pengembangan Kompetensi
Lainnya:

1. EKG PERKI 1. 17 - 18 Februari 2015 1. PERKI

2. APN 2. 20 - 29 April 2015 2. JNPK - KR
3. Poned 3. 9-15 April 2015 3. JNPK - KR
4. Sertifikat Hiperkes 4. Desember 2015 4.
39.135/DBK3-DH/12/IV/2015

Surat Tanda Registrasi (STR)

Nomor : Berlaku Hingga Tanggal :
3311100115144497 28 April 2015 - 28 April 2020

Surat Izin Praktik (SIP)

Nomor : Berlaku Hingga Tanggal :
33747.50132/DU.1945/03/449.1/390/V/2023 20 Februari 2026
 Bagian II. Rincian Kewenangan Klinis
Untuk Tenaga Kesehatan Pengusul: Untuk Tim Kredensial/Mitra Bestari: Mohon
Tuliskan kode sesuai permintaan melakukan telaah pada setiap kewenangan
berdasarkan daftar Kode untuk Tenaga klinis yang diminta. Cantumkan persetujuan
Kesehatan Pengusul yang tersedia. sesuai dengan kode yang tersedia. Bubuhkan
Setiap daftar kewenangan klinis yang tanda tangan pada akhir bagian.
diminta harus tercantum kodenya. Jika
terdapat revisi atau perbaikan setelah
kewenangan klinis ini disetujui, maka
harus mengisi kembali formulir yang
baru.
Kode untuk Tenaga Kesehatan Pengusul: Kode untuk Tim Kredensial/Mitra Bestari:
1. Kompeten sepenuhnya 1. Disetujui berwenang penuh
2. Memerlukan supervisi 2. Disetujui dibawah supervisi
3. Tidak dimintakan kewenangannya 3. Tidak disetujui karena belum memenuhi
karena di luar kompetensinya kompetensinya
4. Tidak dimintakan kewenangannya 4. Tidak disetujui karena fasilitas tidak
karena fasilitas tidak tersedia tersedia
Daftar Kewenangan Klinis (Mengacu pada daftar kewenangan klinis yang ditetapkan oleh
dinas kesehatan kabupaten/kota)

No Jenis Pelayanan/Tindakan Diminta Rekomendasi

1 144 Diagnosis Penyakit ada ada
2
3

Tanggal : 12 Juni 2023 Mengetahui,

Kepala Puskesmas

drg. Sutanti
Catatan (bila ada) :

Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial/Mitra Bestari : 6 Juli 2023

Daftar Tim Kredensial/Mitra Bestari :

No Nama Jabatan Tanda tangan

1 Tim Kredensialing
 Bagian III. Kesimpulan Rekomendasi Tim Kredensial
(Pada proses rekredensial, langsung ke bagian V)
Direkomendasikan Direkomendasikan Tidak direkomendasikan
√ dengan Catatan

Keterangan : beri tanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekmendasi hasil
penilaian
Tanggal : 6 Juli 2023
Catatan : mampu menangani problem klinis sesuai kewenangannya

Simpulan :
dr. ............................................ telah menjalani kredensial sebagai DOKTER dengan hasil
mampu menangani problem terhadap kewenangan klinis yang diusulkan.

Ketua Tim Kredensial Anggota Tim Kredensial (perwakilan tim

kredensial yang melakukan penilaian)

(dr. Noegroho Edy Rijanto, M.Kes) (.........................................................)

Bagian IV. Penetapan Kewenangan Klinis

Nomor: Tanggal : 7 Juli 2023
Keterangan : beri tanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekmendasi hasil
penilaian
Tanggal : 6 Juli 2023
Catatan : mempunyai kewenangan klinis sebagai dokter umum

Menerangkan : dr. ............................................, telah menjalani kredensial sebagai DOKTER

dan diberikan kewenangan klinis sesuai hasil rekomendasi tim kredensial.

Berlaku sampai dengan : Ditetapkan oleh :

Kepala Dinas Kesehatan
8 Juni 2028 Kota Semarang

Dr. dr. Mochamad Abdul Hakam, Sp.PD, FINASIM