DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS PERAWAT DINAS KESEHATAN

KOTA SEMARANG
Bagian I. Permohonan Kewenangan Klinis Tenaga Kesehatan
Nama Pengusul: Tanda tangan:
Lidia Kurnia Astuti ,S.Kep,Ns

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya usulkan.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum
di bawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis berdasarkan status kesehatan saat ini,
pendidikan dan/atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Perguruan Tinggi: Tanggal: Nomor:
Stikes St.Elisabeth 8 Juli 2015 054/2015
Semarang

Kolegium (Sertifikat Tanggal: Nomor:

Kompetensi): 15 Oktober 2015 1550/B.8.1
Stikes St.Elisabeth
Semarang

Uji Kompetensi Jabatan Tanggal: Nomor:

Fungsional Kesehatan 11 April 2019 139574/DL.03.01/B00001/PL.03.1/2021
(bila ada):

Pelatihan/Workshop/ Tanggal: Institusi Penyelenggara:

Pengembangan
Kompetensi Lainnya:
1. Pelatihan PIS-PK 11-04-2019 DINKES Prov Jateng
2. In house training : 14-07-2022 RS Pantiwilasa dr.Cipto Semarang
bantuan hidup dasar (
basic life support )
3. Clinical Teaching : 14-08-2022 Unimus
Pendidikan Klinik
Keperawatan dan
Strategi Pembelajaran
Surat Tanda Registrasi (STR)
Nomor: Berlaku Hingga Tanggal:
14 01 7 2 2 20-3211609 20 April 2025
Surat Izin Praktik (SIP)
Nomor: Berlaku Hingga Tanggal:
449.2/260/DPM-PTSP/IP.260/III/2020 20 April 2025
 Bagian II. Rincian Kewenangan Klinis

Untuk Tenaga Kesehatan Pengusul: Untuk Tim Kredensial/Mitra Bestari: Mohon

Tuliskan kode sesuai permintaan melakukan telaah pada setiap kewenangan
berdasarkan daftar Kode untuk Tenaga klinis yang diminta. Cantumkan persetujuan
Kesehatan Pengusul yang tersedia. sesuai dengan kode yang tersedia. Bubuhkan
Setiap daftar kewenangan klinis yang tanda tangan pada akhir bagian.
diminta harus tercantum kodenya. Jika
terdapat revisi atau perbaikan setelah
kewenangan klinis ini disetujui, maka
harus mengisi kembali formulir yang
baru.
Kode untuk Tenaga Kesehatan Pengusul: Kode untuk Tim Kredensial/Mitra Bestari:
1. Kompeten sepenuhnya 1. Disetujui berwenang penuh
2. Memerlukan supervisi 2. Disetujui dibawah supervisi
3. Tidak dimintakan kewenangannya 3. Tidak disetujui karena belum memenuhi
karena di luar kompetensinya kompetensinya
4. Tidak dimintakan kewenangannya 4. Tidak disetujui karena fasilitas tidak
karena fasilitas tidak tersedia tersedia
Daftar Kewenangan Klinis (Mengacu pada daftar kewenangan klinis yang ditetapkan oleh
dinas kesehatan kabupaten/kota)
No Jenis Pelayanan/Tindakan Diminta Rekomendasi
1 14 1
2 15 1
3 30 1
4 31 1
5 47 1
6 65 1
7 69 1
8 76 1
9 89 1
10 90 1
11 95 1
12 103 1
13 105 1
14 106 1
15
16
17
18
19
20
Tanggal: Mengetahui,
Kepala Puskesmas

(.....................................)
Catatan (bila ada):
Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial/Mitra Bestari:
Daftar Tim Kredensial/Mitra Bestari:
No Nama Jabatan Tanda tangan
 Bagian III. Kesimpulan Rekomendasi Tim Kredensial
(Pada proses rekredensial, langsung ke bagian V)
Direkomendasikan Direkomendasikan Tidak direkomendasikan
dengan Catatan

Keterangan : beri tanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekmendasi hasil
penilaian
Tanggal:
Catatan: (dituliskan semuanya)

Simpulan: (diisi) ...

(nama tenaga kesehatan), telah menjalani kredensial sebagai ... (jenis tenaga kesehatan)
dengan hasil ... (kesimpulan rekomendasi) terhadap kewenangan klinis yang diusulkan.

Ketua Tim Kredensial Anggota Tim Kredensial (perwakilan tim

kredensial yang melakukan penilaian)

(..............................) (..................................)

Bagian IV. Penetapan Kewenangan Klinis

Nomor: Tanggal:
Keterangan : beri tanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekmendasi hasil
penilaian
Tanggal:
Catatan: (dituliskan semuanya)

Menerangkan: ... (nama tenaga kesehatan), telah menjalani kredensial sebagai ... (jenis
tenaga kesehatan) dan diberikan/tidak diberikan* kewenangan klinis sesuai hasil
rekomendasi tim kredensial. (* coret salah satu)
Berlaku sampai dengan: Ditetapkan oleh:
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota …..........................

Ttd dan cap dinas

(……………………………………...)
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I. DATA PRIBADI
Nama : Lidia Kurnia Astuti,S.Kep,Ns
Tempat dan Tanggal Lahir : Semarang, 20 April 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl.Cinde Barat VIII No.08 RT.05 RW.05,Kelurahan
Jomblang, Kecamatan Candisari, Kota Semarang
Nomor Telepon/Ponsel : 082134190518
Alamat Email : lidiakurnia20@gmail.com
Status Kepegawaian : ASN / Non ASN*
Jenjang Jabatan : Perawat Ahli Pertama/Penata Muda Tingkat I
Kategori Keterampilan : Terampil / Mahir / Penyelia*
Kategori Keahlian : Pertama / Muda / Madya / Utama*
Keterangan:
*) coret yang tidak perlu

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. SD Kanisius Tlogosari Kulon, Semarang
2. SMP Negeri 15, Semarang
3. SMA Negeri 11,Semarang
4. S1 Keperawatan Stikes ST.Elisabeth Semarang
5. Profesi Ners Stikes ST.Elisabeth Semarang

III. PENGALAMAN KERJA

1. HCU RS.ST.Elisabeth Semarang 2015-2019
2. UPTD Puskesmas Candi Lama 2019- Sekarang
3.
4.

IV. PENGEMBANGAN KOMPETENSI DALAM 5 (LIMA) TAHUN TERAKHIR

1. Pelatihan Keluarga Sehat
2. In house training : bantuan hidup dasar ( basic life support )
3. Clinical Teaching : Pendidikan Klinik Keperawatan dan Strategi Pembelajaran

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Semarang, 19 Mei 2023

Hormat saya,

(Lidia Kurnia Astuti ,S.Kep,Ns)

 Lembar verifikasi dan validasi dokumen kelengkapan

Nama tenaga kesehatan : Lidia Kurnia Astuti,S.Kep,Ns

NIP : 199004202019022003
Jabatan : Perawat Ahli Pertama
Jenis usulan : kredensial / rekredensial*

No Materi Verifikasi Validasi

Tanggal Tanggal Nomor Surat/ Sertifikat/ Tuliskan
Sedang Proses
Dikeluarkan Berakhir Kartu V (Valid)/
Tidak Ada

TV
Ada

(Tidak
Valid)/
Informasi
lain jika
perlu
1 Daftar riwayat 
hidup
2 STR  24/2/2020 20/4/2025 14 0172220-3211609
3 SIP  18 /3/2020 20/4/2025 449.2/260/DPM-
PTSP/IP.260/III/2020

4 Sertifikat uji  3/12/2021 - 139574/DL.03.01/B00001/PL.

kompetensi 03.1/2021
jabfung
5 Surat 
keterangan
sehat
6 Sertifikat pelatihan/workshop/ pengembangan kompetensi lain
a Pelatihan  11-04-2019 - 12297/H/Q.33/202020200/IV/
Keluarga 2019
Sehat
b In house  14-07-2022 - 42/RSPWDC/STFK.01/DIKL
training : AT/VII/2022
bantuan hidup
dasar ( basic
life support )
c Clinical  04-08-2022 - 383/DPW.PPNI/SK/K.S/VIII/
Teaching : 2022
Pendidikan
Klinik
Keperawatan
dan Strategi
Pembelajaran
d

Keterangan: *) coret salah satu

Kepala UPTD Puskesmas Candilama

Wahyoto,SKM,M.kes