DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER

DINAS KESEHATAN KABUPATEN DEMAK

Permohonan Kewenangan klinis Tenaga kesehatan

Nama Pengusul Tanda Tangan

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya usulkan . Saya juga
menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini sebagai
bagian dari kewenangan klinis berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan / atau pelatihan
yang telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.

SERTIFIKASI

Perguruan tinggi Tanggal : Nomor :

…........................... …........................... …...........................

Kolegium ( Sertifikat Kompetensi ) Tanggal : Nomor :

…........................... …........................... …...........................

Uji kompetensi jabatan fungsional

Kesehatan Tanggal : Nomor :
…........................... …........................... …...........................

Pelatihan / workshop Pengembangan Tanggal : Nomor :

Kompetensi lainnya
1
2
3
4
5
6

SURAT TANDA REGRISTRASI ( STR)

Nomor : Berlaku Hingga :

…........................... …...........................

SURAT IJIN PRAKTIK ( SIP )

Nomor : Berlaku Hingga :
…........................... …...........................
 LEMBAR VERIFIKASI DAN VALIDASI DOKUMEN KELENGKAPAN

Nama :
NIP :
Jabatan:
Jenis usulan Kredensial

VERIFIKASI VALIDASI
SEDANG
NO MATERI ADA TDK ADA
PROSES Nomor surat Tuliskan V/ TV/
Tgl dikeluarkan Tgl Berakhir
/sertifikat/kartu informasi lain
1 Daftar Riwayat Hidup
2 STR
3 SIP
4 Sertifikat Uji Kompetensi
5 Surat Keterangan Sehat
Sertifikat Pelatihan /WS/
6 Pengembangan
Kompetensi

Demak,
Plt. Kepala Puskesmas Mijen I Ketua Tim Verifikator Puskesmas Mijen I

drg. FX. Titik Purwaningsih dr. Wieda Novie Sartika

NIP196701301993032002 NIP 197911272009032004