Formulir 3.

DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KEDIRI

Bagian I. Permohonan Kewenangan Klinis Tenaga Kesehatan

Nama Pengusul: Tanda tangan:

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya
usulkan.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang
tercantum di bawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis berdasarkan status
kesehatan saat ini, pendidikan dan/atau pelatihan yang telah saya jalani, serta
pengalaman yang saya miliki.

Sertifikasi
Perguruan Tinggi: Tanggal: Nomor:

Kolegium (Sertifikat Kompetensi): Tanggal: Nomor:

Uji Kompetensi Jabatan Fungsional Tanggal: Nomor:

Kesehatan (bila ada):

Pelatihan/Workshop/Pengembanga Tanggal: Institusi

n Kompetensi Lainnya: Penyelenggara:
1.
2.
3.
dst

Surat Tanda Registrasi (STR)

Nomor: Berlaku Hingga Tanggal:

Surat Izin Praktik (SIP)

Nomor: Berlaku Hingga Tanggal:

05.00/KS.KRED.2022
 Formulir 3.1

05.00/KS.KRED.2022