Lampiran I.

Permohonan Kewenangan Klinis Tenaga Kesehatan

Nama Pengususl Tanda tangan

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani

kasus-kasus yang saya usulkan.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan
prosedur teknis seperti yang tercantum
di bawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis
berdasarkan status kesehatan saat ini,
pendidikan dan/atau pelatihan yang telah saya jalani, serta
pengalaman yang saya miliki.

Sertifikasi
Perguruan Tinggi
Tanggal : Nomor :

Kolegium ( Sertifikat Kompetensi ) : Tanggal : Nomor :

Uji Kompetensi Jabatan Tanggal : Nomor :

Fungsional Kesehatan
(bila ada):

Pelatihan/Workshop/ Tanggal : Insitusi Penyelenggara

Pengembangan
Kompetensi Lainnya:
1.
2.
3.
4.
5.
dst
Surat Tanda Registrasi (STR)
Nomor : Berlaku Hingga Tanggal

Surat Izin Praktel (SIP)

Nomor : Berlaku Hingga Tanggal