FORMULIR KREDENSIAL UPTD PUSKESMAS BABANA

Nama Pengusul: Tanda Tangan:

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menganangi kasus-kasus yang saya
usulkan. Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti
yang tercantum di bawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis berdasarkan
status kesehatan saat ini, pendidikan dan/atau pelatihan yang telah saya jalani,serta
pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Perguruan tinggi: Tanggal: Nomor:

Kolegium(Sertifikat kompetensi): Tanggal: Nomor:

Uji kompetensi jabatan fungsional Tanggal: Nomor:

kesehatan (bila ada):

Pelatihan/workshop/ Tangga: Institusi Penyelenggara:

Pengembangan
Kompetensi lainnya:
1.

2.

3.

4.

5.

Surat Tanda Registrasi (STR)

Nomor: Berlaku Hingga Tanggal:

Surat Izin Praktek (SIP)

Nomor: Berlaku Hingga Tanggal:
 DAFTRA RIWAYAT HIDUP

I. DATA PRIBADI
Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Nomor telepon/Ponsel :
Alamat Email :
Status Kepegawaian :
Jenjang Jabatan :
Kategori Keterampilan :
Kategori Keahlian :

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

III. PENGALAMAN KERJA

1.
2.
3.

IV. PENGEMBANGAN KOMPETENSI DALAM 5 (LIMA) TAHUN TERAKHIR

1.
2.
3.
4.
5.

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Babana, 30 Oktober 2023
Hormat saya,

( )