FORMULIR PENGAJUAN KREDENSIAL

DOKTER UMUM / DOKTER GIGI / DOKTER SPESIALIS

A. IDENTITAS
Nama Pemohon : ..................................................................................
Tempat/ Tanggal Lahir : .........................................../......................................
Jenis Kelamin : ..................................................................................
Alamat : ..................................................................................
Telepon/ HP : ..................................................................................
E-mail : ..................................................................................

B. DATA PENDIDIKAN
I. Dokter Umum / Dokter Gigi
Nama Universitas :
Fakultas :
Tahun Masuk :
Tahun Lulus :
Nomor Ijazah :
II. Dokter Spesialis
Nama Universitas :
Fakultas :
Tahun Masuk :
Tahun Lulus :
Nomor Ijazah :
Gelar :
III. Magister
Nama Universitas :
Fakultas :
Tahun Masuk :
Tahun Lulus :
Nomor Ijazah :
Gelar :
 IV. Sub Spesialis
Jenis Subspesialis :
Tahun Lulus :
Gelar :
V. Program Doktor
Nama Universitas :
Fakultas :
Tahun Masuk :
Tahun Lulus :
Nomor Ijazah :
Gelar :

C. DATA ADMINISTRASI
Nomor STR :
Masa Berlaku :
Keanggotaan IDI Cabang :
NPA IDI :
Masa Berlaku :

SIP I (Kesatu)
Nomor SIP :
Nama Tempat Praktik :
Alamat Tempat Praktik :
Waktu Praktik :
Senin Selasa Rabu Kamis Jum’at Sabtu Ahad
Jam
Praktik

SIP II (Kedua)
Nomor SIP :
Nama Tempat Praktik :
Alamat Tempat Praktik :
Waktu Praktik :
 Senin Selasa Rabu Kamis Jum’at Sabtu Ahad
Jam
Praktik

SIP III (Ketiga)

Nomor SIP :
Nama Tempat Praktik :
Alamat Tempat Praktik :
Waktu Praktik :
Senin Selasa Rabu Kamis Jum’at Sabtu Ahad
Jam
Praktik

D. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN (berikan check list pada salah

satu kotak)
Kredensial
Rekredensial
Pemulihan Kewenangan

E. PROGRAM PENGEMBANGAN PROFESIONAL BERKELANJUTAN (CPD)

YANG DIIKUTI (5 TAHUN TERAKHIR)

Waktu
Nama CPD Institusi Penyelenggara
Pelaksanaan

F. DAFTAR KEWENANGAN KLINIS YANG DIUSULKAN

 No Pelatihan atau Pendidikan
Tindakan atau Kompetensi Khusus
. yang Menunjang

G. PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa segala yang tertulis di dalam dokumen ini adalah benar
adanya. Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia
menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.

Tanda Tangan : .............................................

Nama Jelas : .............................................

Tanggal : .............................................