FORMULIR KREDENSIAL

DOKTER UMUM / DOKTER GIGI

UPTD PUSKESMAS GRINGSING 1

IDENTITAS
Nama :
Tempat / tgl lhr :
Jenis Kelamin : laki-laki wanita
Alamat Domisili :

No. telp rumah :

No. HP ( mobile ) : /
Status : menikah belum menikah

RIWAYAT PENDIDIKAN
I. Dokter Umum / dokter gigi
Nama Universitas :
Fakultas :
Tahun Masuk :
Tahun Lulus :
Nomor ijazah :

II. Magister S2
1. Nama Universitas :
Fakultas :
Tahun Masuk :
Tahun Lulus :
Nomor ijazah :
2. Nama Universitas :
Fakultas :
Tahun Masuk :
Tahun Lulus :
Gelar :
Nomor Ijazah :
Gelar :
KELENGKAPAN ADMINISTRATIF
Nomor STR :
Berlaku mulai : s/d
Keanggotaan IDI cabang :
NPA IDI :
Berlaku s/d :

SIP I (Pertama)
Nama tempat praktek I :
Alamat tempat praktek :
Waktu praktek :

SENIN SELASA RABU KAMIS JUMAT SABTU MINGGU

JAM
PRAKTEK

Nomor SIP :
Status : PNS / Full timer / part timer *)coret salah satu

SIP II ( kedua)
Nama tempat praktek II :
Alamat tempat praktek :
Waktu praktek :

SENIN SELASA RABU KAMIS JUMAT SABTU MINGGU

JAM
PRAKTEK

Nomor SIP :
Status : PNS / Full timer / part timer *)coret salah satu
 SIP III (ketiga)
Nama tempat praktek III :
Alamat tempat praktek :
Waktu praktek :

SENIN SELASA RABU KAMIS JUMAT SABTU MINGGU

JAM
PRAKTEK

Nomor SIP :
Status : PNS / Full timer / part timer *)coret salah satu

PELATIHAN-PELATIHAN / SEMINAR-SEMINAR YANG PERNAH DIIKUTI

NO NAMA PELATIHAN / SEMINAR WAKTU PELAKSANAAN
KEWENANGAN KLINIS ( CLINICAL PRIVILEGE ), berisi tindakan-tindakan atau
kompetensi yang bisa dilakukan oleh dokter, disertai bukti pelatihan atau kursus yang
pernah diikuti
NO TINDAKAN ATAU KOMPETENSI KHUSUS PELATIHAN ATAU
PENDIDIKAN YANG
MENUNJANG

Data yang diisikan di atas adalah benar, dan saya bersedia / tidak keberatan bila pihak
Puskesmas melakukan reference checking.

Gringsing,

( )