Permohonan Kredensial / Rekredensial Perawat

Kepada : Ketua Komite Keperawatan RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro

di Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini kami,
Nama :
NIP/NIK :
Tempat Tugas :
Perawat Kompetensi :
No STR :
No SIKP :
Pendidikan :
Bersama dengan surat ini kami mohon untuk diberikan rekomendasi untuk melakukan
kredensial/ rekredensial perawat yang secara administratif sudah memenuhi syarat dilakukan uji
kredensial. Adapun maksud dari permohonan rekomendasi ini untuk keperluan mendapatkan
masa berlaku Kewenangan klinis/ penugasan klinis sudah berakhirsesuai jabatan yang dipangku
saat ini.
Demikian surat permohonan rekomendasi uji kredensial ini kamai buat dan atas perhatian serta
saranya kaami ucapkan terimakasih.

Hormat Kami,

( .............................)
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP FOTO
4X6

1. Nama :
2. NIP/NIK :
3. Alamat :
4. Email :
5. No HP :
6. Riwayat Pendidikan Formal
No Pendidikan Institusi Tahun lulus
1 Sekolah Menengah Atas atau
sederajad
2 DiplomaIII
3 Diploma IV
4 Perguruan Tinggi SI
5 Perguruan Tinggi SII
6 Spesialis

7. Riwayat Pekerjaan
No Tempat tugas Jabatan Tahun

8. Riwayat Pelatihan & Prestasi (Penelitian)

No Pelatihan Tempat Tahun
 Cek list Portopolio Kredensial

No Dokumen Ada Tidak Keterangan

1 Ijazah
D III
D IV
SI
S II

2 Surat Tanda Registrasi Perawat (STR)

3 SIKP
4 Sertifikat

5 Log Book
6 Lulus Uji Tulis
7