Form Polbit/Reguler . SW.04.

rev 00

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN PINDAH PROGRAM STUDI

CALON TARUNA/TARUNI KEMENTERIAN PERHUBUNGAN TAHUN 2019

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
No Formulir :
Program Studi Pilhan Awal :
No KTP/NIK KK :
Kota Domisili :
Jenis Kelamin :
No. Telepon/HP :
Asal Sekolah :
Jurusan Sekolah :

Menyatakan dengan sungguh – sungguh bahwa saya (Lingkari pilihan angka 1 atau
angka 2)
1. Tidak Bersedia dipindahkan dari program studi dan sekolah yang saya pilih
2. Bersedia dipindahkan ke program studi lain dari program studi pilihan awal

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, tanpa tekanan ataupun
paksaan dari pihak manapun dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila
dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar maka Saya sanggup ditindak
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

………………., ………………... 2019

Yang membuat Pernyataan

Materai 6000

(……………………………………………)
 Form Polbit/Reguler . SW.04.rev 00

SURAT PERNYATAAN
PERSETUJUAN PEMERIKSAAN KESEHATAN CALON TARUNA/I
POLITEKNIK ILMU PELAYARAN SEMARANG

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Nomor Peserta :
Program / Jurusan :
Umur :
Tempat / Tanggal Lahir :
Alamat :
Nomor Telp / Hp :
Dengan ini menyatakan :
1. Setuju untuk menceritakan segala riwayat penyakit yang pernah saya derita, kecelakaan yang
pernah saya alami, serta cacat bawaan dan kelainan yang ada pada diri saya.
2. Setuju untuk melakukan pemeriksaan kesehatan fisik (termasuk pengambilan urine dan darah
untuk pemeriksaan Darah Lengkap, Urine Lengkap, SGOT, SGPT, HbsAg, BUN, Creatinin,
Pemeriksaan Narkoba, Plano Test untuk perempuan) serta pemeriksaan EKG, Audiometri dan Foto
Thorax oleh RS / Dokter yang ditunjuk BPSDM Perhubungan dalam rangka pemeriksaan
kesehatan.
3. Setuju bahwa hasil pemeriksaan kesehatan akan diserahkan kepada RS / Dokter yang ditunjuk
BPSDM Perhubungan secara langsung untuk dilaporkan kepada Panitia Seleksi Penerimaan
Taruna/i sebagai bahan pertimbangan dalam menetapkan saya sebagai calon / peserta
pendidikan.
4. Setuju bahwa berkas hasil pemeriksaan lengkap catatan medik hasil pemeriksaan kesehatan saya
tetap disimpan oleh Pihak Sekolah yang dituju.
5. Setuju bahwa hasil pemeriksaan kesehatan yang dilakukan oleh RS / Dokter yang ditunjuk oleh
BPSDM Perhubungan bersifat final dan hasil pemeriksaan ini tidak dipertentangkan dengan hasil
pemeriksaan lain diluar yang dilakukan oleh RS / Dokter selain tersebut diatas.
6. Apabila saya memberikan petunjuk yang keliru tentang kesehatan saya ini dan dapat
membahayakan diri saya sendiri dan akhirnya dapat merugikan Negara, maka saya siap untuk
diberikan sanksi dikeluarkan dari pendidikan.
7. Hasil pemeriksaan kesehatan sesuai STATUS PRESENT (kondisi kesehatan pada saat pemeriksaan
kesehatan dilakukan).
8. Setuju untuk melepas Kawat Gigi jika saya diterima sebagai Taruna/taruni.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

………………….. , ................................2019

Yang menyetujui

Materai 6000

(………………………………….)
 Form Polbit/Reguler . SW.04.rev 00

DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON TARUNA

SIPENCATAR D.IV POLBIT/REGULER T.A 2019 foto

I. DATA PRIBADI

1 Nama Lengkap

2 NIK

3 Tempat / Tgl. Lahir

4 Jenis Kelamin
5 Agama

6 Status Perkawinan
7 Warga Negara

a. Jalan

Alamat b. Kelurahan/Desa
Rumah
8 c. Kecamatan
(Sesuai
KTP) d. Kabupaten /Kota

e. Provinsi
9 No. HP
10 Email

11 Kegemaran (hobby)
12 Sekolah Nama Sekolah
Pilihan Program Studi
Awal (prodi)
*) Coret yang tidak perlu

II. PENDIDIKAN FORMAL

Periode Jenjang
Sekolah Jurusan
Tahun Pendidikan
- TK

- SD

- SMP

- SMA
 Form Polbit/Reguler . SW.04.rev 00

III. PENDIDIKAN NON FORMAL / TRAINING

Tahun Lembaga / Instansi Keterampilan

IV. RIWAYAT PENGALAMAN ORGANISASI

Periode Organisasi Posisi

-

-
-
-

V. KETERANGAN KELUARGA

Tgl Lahir/
No Status Nama Pekerjaan Keterangan
Umur
1 Bapak Kandung
2 Ibu Kandung
3 Saudara Kandung

4
5

Demikian CV ini saya buat dengan

sebenarnya
Semarang, Agustus 2019

(…..…………………………………………)