4x6
DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON TARUNA/TARUNI
SIPENCATAR API BANYUWANGI 2023
I. DATA PRIBADI
1 Nama Lengkap
2 NIK
3 Tempat / Tgl. Lahir
4 Jenis Kelamin Pria/Wanita *)
5 Agama
6 Status Perkawinan Belum Kawin / Kawin / Janda / Duda
7 Warga Negara
8 Alamat a. Jalan
rumah b. Kelurahan
(sesuai c. Kecamatan
KTP) d. Kabupaten / Kota
e. Propinsi
9 No. HP.
10 Email
11 Kegemaran (Hobby)
12 Sekolah Nama Sekolah
Pilihan Program Studi
awal
(Prodi)
*) Coret yang tidak Perlu
Periode Jenjang
Sekolah Jurusan
(Tahun) Pendidikan
- TK
- SD
- SMP
- SMA
III. Pendidikan Non Formal / Training
V. Keterangan Keluarga
Tgl.
No
Status Nama Lahir Pekerjaan Keterangan
.
/Umur
1. Bapak Kandung
2. Ibu Kandung
3. Saudara
Kandung
..................,...............................
(.............................................)