PERMOHONAN KEWENANGAN KLINIS TENAGA KESEHATAN

Nama Pengusul : Tanda Tangan

Zarozi, AMK

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya usulkan. Saya
juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini
sebagai bagian dari kewenangan klinis berdasarkan status Kesehatan saat ini. Pendidikan dan
/atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Perguruan Tinggi : Tanggal : Nomor :
Akademi Keperawatan
Pangkalpinang
Kolegium (Sert. Kompetensi) Tanggal : Nomor :
Uji Kompetensi Jabatan Tanggal : Nomor :
Fungsional Kesehatan (bila
ada)
Pelatihan
/Workshop/Pengembangan
Kompetensi Lainnya:
1. Pelatihan Basic Trauma Tanggal : Nomor :
Cardiac and Life Support
2. Pelatihan Vaksinator Tanggal : Nomor :
Covid-19
3.
Surat Tanda Registrasi (STR)

Nomor : Berlaku hingga tanggal : 18 Oktober 2027

Surat Izin Praktik (SIP)

Nomor : Berlaku hingga tanggal : 18 Oktober 2027