PERMOHONAN KEWENANGAN KLINIS

Nama : Jabatan : Tanda Tangan

dr Giyani Liberthi Suebu Dokter Fungsional

RSUD Yowari

NIP : Bagian :

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus kasus yang saya minta dibidang
spesialisasi saya, termasuk melayani konsultasi. Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan
prosedur tekhnis seperti yang tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis ( clinical
privilege). Berdasarkan status saat ini, Pendidikan dan / atau pelatiham yang telah saya jalani, serta
pengalaman yang saya miliki
Sertifikasi :

Universitas : Tanggal :
FK Universitas Cenderawasih 23-Apr-18

Kolegium: Tanggal:

Pelatihan :
Surat Tanda Registrasi

No : 9421100119198900
Tanggal : 21 Oktober 2019
Spesialisasi : Berlaku Sampai Dengan :
16 Maret 2023

Tuliskan kode menurut permintaan sejawat sesuai daftar “Kode” yang tersedia. Setiap Kategori yang ada
dan / atau kewenangan klini yang tercantum. Tandatangan dicantumkan pada akhir Kewenangan Klinis.
Jika terdapat Revisi atau perbaikan, setelah daftar kewenangan klinis ini disetujui, maka harus mengisi
kembali formulir yang baru

Untuk Mitra Bestari/ Peer Group :

Mohon melakukan telaah pada setiap kewenangan klinis yang diminta oleh setiap dokter sesuai dengan
kode yang tersedia. Cantumkan persetujuan yang tersedia. Persetujuan Mitra Bestari kepada komite
medis untuk pemberian penugasan klinik (Clinical appointment) dari Direktur institusi / Rumah sakit.
Bubuhkan tandatangan mitra bestari pada akhir bagian II (Rekomendasi Mitra Bestari)

Kode
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
TA : Tidak ada Alat
TK : Tidak Kompeten
Kode Untuk Mitra Bestari/ Peer Group
1 . Disetujui berwenang penuh
2 . Disetujui dibawah supervise
3 . Disetujui karena bukan kompetensinya
Tanggal : Pemohon : Kepala Seksi Pelayanan Medis

dr Giyani Liberthi Suebu dr Dian Gritnowati

Nip 19780411 200502 2 006