RINCIAN PENUGASAN KLINIK

UNIT FARMASI

Identitas Tanda Tangan

Nama : Sistya Maulidasuci S.Farm
Unit Kerja : Farmasi
Profesi : Asisten Apoteker
STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN (Berikan ceklist pada salah satu kotak)

Proses Rekrutmen & Kredensial

Proses Kredensial Ulang
Proses Penambahan Kewenangan Klinis
……………………………………………

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta diarea
praktik/spesialisasi saya. Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis
seperti yang tecantum dibawah ini sebagai bagian dari penugasan klinis berdasarkan status
kesehatan saat ini, pendidikan dan atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang
saya miliki.

Sertifikasi
Pendidikan Formal: Tahun Lulus: Universitas:
S1 Farmasi 2020 Universitas Ahmad Dahlan
Yogyakarta
Nomor STR: Tanggal terbit; Tanggal Berakhir:

SIK: Tanggal terbit: Tanggal Berakhir:

Jenis Pelatihan Tanggal Pelatihan Institusi Penyelenggara

 Petunjuk
Untuk Asisten Teknis Asisten Apoteker Untuk Untuk Mitra Bestari
1. Tuliskan kode untuk Asisten Apoteker 1. Mohon dilakukan telaah pada setiap
menurut permintaan teman sejawat sesuai kategori dan kewewenangan klinis yang
daftar “ kode untuk Asisten Apoteker diminta oleh setiap Asisten Apoteker
yang tersedia. /AAF sesuai dengan kode ( ) yang
2. Setiap kategori yang ada dan/atau tersedia.
kewenangan klinis yang diminta harus 2. Cantumkan persetujuan yang tersedia.
tercantum kodenya. Persetujuan mitra bestari Panitia
3. Pengisian harus lengkap untuk seluruh fungsional non keperawatan untuk
kewenangan klinis yang tercantum. penugasan Klinis Clinical appointment)
4. Tanda tangan dicantumkan pada akhir dari Direktur RS Bubuhkan tanda tangan
bagian 1, (Kewenangan Klinis). Jika Mitra Bestari pada akhir bagian II
terdapat revisi atau perbaikan. Setelah ( Rekomendasi Mitra Bestari)
daftar kewenangan Klinis ini disetujui,
maka harus mengisi kembali formulir
yang baru
Kode Untuk Tenaga Asisten Apoteker Kode Untuk Mitra Bestari:
1. Kompeten penuh 1. Disetujui wewenang penuh
2. Memerlukan Supervisi 2. Disetujuidibawah supervise
3. Tidak dimintakan kewenangannya 3. Tidak disetujui, karena bukan
karena diluar kompetensinya kompetensinya
Tidak dimintakan kekarena fasilitas Tidak disetujui, karena fasilitas tidak
tidak terpenuhi wenangannya tersedia
Tanggal Mengetahui Ketua Panitia
Tenaga Medis Lain

dr.Sandy Saputra
 RINCIAN PENUGASAN KLINIK
UNIT FARMASI

Identitas Tanda Tangan

Nama : Titi Sumarni S.Farm
Unit Kerja : Farmasi
Profesi : Asisten Apoteker
STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN (Berikan ceklist pada salah satu kotak)

Proses Rekrutmen & Kredensial

Proses Kredensial Ulang
Proses Penambahan Kewenangan Klinis
……………………………………………

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta diarea
praktik/spesialisasi saya. Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis
seperti yang tecantum dibawah ini sebagai bagian dari penugasan klinis berdasarkan status
kesehatan saat ini, pendidikan dan atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang
saya miliki.

Sertifikasi
Pendidikan Formal: Tahun Lulus: Universitas:
S1 Farmasi

Nomor STR: Tanggal terbit; Tanggal Berakhir:

SIK: Tanggal terbit: Tanggal Berakhir:

Jenis Pelatihan Tanggal Pelatihan Institusi Penyelenggara

 Petunjuk
Untuk Asisten Teknis Asisten Apoteker Untuk Untuk Mitra Bestari
5. Tuliskan kode untuk Asisten Apoteker 3. Mohon dilakukan telaah pada setiap
menurut permintaan teman sejawat sesuai kategori dan kewewenangan klinis yang
daftar “ kode untuk Asisten Apoteker diminta oleh setiap Asisten Apoteker
yang tersedia. /AAF sesuai dengan kode ( ) yang
6. Setiap kategori yang ada dan/atau tersedia.
kewenangan klinis yang diminta harus 4. Cantumkan persetujuan yang tersedia.
tercantum kodenya. Persetujuan mitra bestari Panitia
7. Pengisian harus lengkap untuk seluruh fungsional non keperawatan untuk
kewenangan klinis yang tercantum. penugasan Klinis Clinical appointment)
8. Tanda tangan dicantumkan pada akhir dari Direktur RS Bubuhkan tanda tangan
bagian 1, (Kewenangan Klinis). Jika Mitra Bestari pada akhir bagian II
terdapat revisi atau perbaikan. Setelah ( Rekomendasi Mitra Bestari)
daftar kewenangan Klinis ini disetujui,
maka harus mengisi kembali formulir
yang baru
Kode Untuk Tenaga Asisten Apoteker Kode Untuk Mitra Bestari:
4. Kompeten penuh 4. Disetujui wewenang penuh
5. Memerlukan Supervisi 5. Disetujuidibawah supervise
6. Tidak dimintakan kewenangannya 6. Tidak disetujui, karena bukan
karena diluar kompetensinya kompetensinya
Tidak dimintakan kekarena fasilitas Tidak disetujui, karena fasilitas tidak
tidak terpenuhi wenangannya tersedia
Tanggal Mengetahui Ketua Panitia
Tenaga Medis Lain

dr.Sandy Saputra