PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER

NAMA LENGKAP :
(termasuk gelar)
DIAJUKAN UNTUK:
Proses Rekrutmen & Kredensial
Proses Kredensial Ulang
Proses Penambahan Kewenangan Klinis
SERTIFIKASI
Universitas : Tanggal :

Kolegium : Tanggal :

Pelatihan : Tanggal :

Institusi : Tanggal :

SURAT TANDA REGISTRASI KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA

Spesialisasi Berlaku Hingga Tanggal:

PETUNJUK :

Untuk Dokter: Untuk Mitra Bestari :

Tulis kode untuk dokter menurut permintaan sejawat Mohon melakukan telaan pada setiap kategori dan
sesuai “Kode Untuk Dokter” yang tersedia. Setiap Kewenangan Klinis yang diminta oleh setiap
kategori yang ada dan/atau Kewenangan Klinis yang dokter sesuai dengan kode yang tersedia.
diminta harus tercantum kodenya. Pengisian harus Cantumkan persetujuan yang tersedia. Persetujuan
lengkap untuk seluruh Kewenangan Klinis yang Mitra Bestari kepada Komite Medik untuk
tercantum. Tanda tangan dicantumkan pada akhir pemberian penugasan klinis (clinical appointment)
bagian I (Kewenangan Klinis). jika terdapat revisi dari Direktur Rumah Sakit. Bubuhkan tanda
atau perbaikan, setelah daftar Kewenangan Klinis ini tangan Mitra Bestari pada akhir bagian II
disetujui, maka harus mengisi kembali formulir yang (rekomendasi Mitra Bestari.
baru. Setiap “Kewenangan Klinis” yang diminta
harus dibuktikan dengan bukti-bukti seperti yang
tercantum dalam masing-masing kewengan klinis.

Kode untuk Dokter : Kode untuk Mitra Bestari:

1. Kompeten sepenuhnya 1. Disetujui berwenang penuh
2. Memerlukan supervisi 2. Disetujui di bawah supervisi
3. Tidak dimintakan kewenangannya, karena di luar 3. Tidak disetujui, karena bukan kompetesinya
kompetensinya 4. Tidak disetujui, karena fasilitas tidak tersedia
4. Tidak dimintakan kewenangannya, karena
fasilitas tidak tersedia

Tanggal Mengetahui Kepala Bagian