Bagian II.

Rician Kewenangan Klinis

Petunjuk
Untuk Tenaga Kesehatan Pengusul : Untuk Tim Kredensial/Mitra Bestari:

Tuliskan kode sesuai permintaan Mohon melakukan telaah pada setiap

berdasarkan Kode untuk Tenaga kewenangan klinis yang diminta.
Kesehatan Pengusul yang tersedia. Setiap Cantumkan persetujuan sesuai dengan
daftar kewenangan klinis yang diminta kode yang tersedia. Bubuhkan tanda
harus tercantum kodenya. Jika terdapat tangan pada akhir bagian.
revisi atau perbaikan setelah kewenangan
klinis ini disetujui, maka harus mengisi
kembali formulir yang baru
Untuk Tenaga Kesehatan Pengusul : Untuk Tim Kredensial/Mitra Bestari:
1. Kompeten sepenuhnya 1. Disetujui berwenang penuh
2. Memerlukan supervisi 2. Disetujui dibawah supervisi
3. Tidak dimintakan kewenangannya 3. Tidak disetujui karena belum
karena di luar kompetensinya memenuhi kompetensinya
4. Tidak dimintakan kewenangannya 4. Tidak disetujui karena fasilitas
karena fasilitas tidak tersedia tidak tersedia
Daftar Kewenangan Klinis
(Mengacu pada daftar kewenangan klinis yang ditetapkan oleh dinas kesehatan
kabupaten/kota)
No. Jenis Pelayanan/Tindakan Diminta Rekomendasi

Kewenangan
Tambahan/Keterampilan
Tambahan

Tanggal: Mengetahui,
Kepala Puskesmas

(………………………………………………….)
Catatan (bila ada):

Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial/Mitra Bestari:

Dafrtar Tim Kredensial/Mitra Bestari
No. Nama Jabatan Tanda Tangan