RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

(CLINICAL PRIVILEGE)
Tenaga Teknis Kefarmasian

Nama : Rofiqo, S.Farm

NIK : 19060
Unit Kerja : Farmasi
Pendidikan Formal : S1 Farmasi
Universitas : sekolah tinggi ilmu farmasi yayasan farmasi "yaphar" semarang.
Tahun lulus : 2018

Pernyataan
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan pelayanan Tenaga
teknis kefarmasian dengan prosedur teknis seperti tercantum di bawah ini
dengan bagian dari Kewenangan Klinis (Clinical Privilege) berdasarkan status
kesehatan saat ini, pendidikan dan pelatihan yang telah saya jalani serta
pengalaman yang saya miliki.

Kode pengisian kewenangan klinik

Kode untuk asesi
(Penilaian Mandiri untuk asesi)
Nilai 1 : Kompeten
Nilai 2 : Memerlukan supervisi
Nilai 3 : Belum Kompeten
Kode untuk ASSESOR
(sebagai rekomendasi)
Nilai 1 : Disetujui berwenang penuh
Nilai 2 : Disetujui di bawah supervisi
Nilai 3 : Tidak disetujui karena belum
kompeten

Rembang, ..................................

( Rofiqo, S.farm )

Page 1 of 5
 PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS
KOMPETENSI PROFESI
DIAJUKAN UNTUK :
Proses Rekrutmen dan Kredensial
Proses Kredensial Ulang
Proses Penambahan Kewenangan Klinis

NAMA LENGKAP :Rofiqo ,S. Farm

NIK : 19060
Tempat, tanggal lahir : Rembang, 09 Agustus 1992
No. HP : 085325770644
No. Ijazah : 482012018001207
No. STR : 19920809/STRTTK_33/2018/229877
No. SIP/ SIK : 19920809/SIPTTK.31.17/2018/1.7
Tanggal mulai bekerja : 1 September 2019
Jenjang Pendidikan : S1 Farmasi
Terakhir
Nama Institusi : Sekolah tinggi ilmu Farmasi Yayasan pharmasi "yaphar"
semarang
Pendidikan
Jurusan : farmasi
Tahun Lulus : 2018

PETUNJUK :
1. Asesi mempunyai kompetensi untuk setiap kewenangan klinis yang
diminta.
2. Asesi memberikan Penilaian Mandiri pada kolom Diminta sesuai
Petunjuk Kode untuk Asesi.
3. Asesor memberikan penilaian pada kolom rekomendasi Asessor sesuai
Petunjuk Kode untuk Asessor.
4. Setiap kewenangan klinis yang Diminta harus dibuktikan dengan bukti-
bukti pendukung seperti sertifikat pelatihan, sertifikat kompetensi dan
buku lembar kerja/ log book.
5. Asesi menandatangani formulir pengajuan pada bagian kolom di bawah.

Page 2 of 5
No. Diminta Rekomendasi
(Penilaian Dari Tim
Diri Tenaga Kredensial
Unit Kompetensi Kesehatan Tenaga
Secara Kesehatan
Mandiri) Lain/Mitra
Bestari
1 2 3 1 2 3
1 Melaksanakan prosedur pencatatan dan
dokumentasi perencanaan pengadaan
sediaan farmasi dan perbekalan
kesehatan
2 Melaksanakan prosedur pengadaan
sediaan farmasi dan perbekalan
kesehatan
3 Melaksanakan prosedur pencatatan
pengadaan sedian farmasi dan
perbekalam farmasi yang bersifat
produksi.
4 Melaksanakan prosedur penerimaan
sediaan
farmasi dan perbekalan kesehatan sesuai
SPO.
5 Melaksanakan penyimpanan sediaan
farmasi
dan perbekalan kesehatan sesuai SPO.
6 Melaksanakan prosedur distribusi
sediaan
farmasi dan perbekalan kesehatan dari
Gudang
Farmasi sesuai SPO.
7 Melaksanakan prosedur kalkulasi biaya
resep
obat.
8 Melaksanakan prosedur penyiapan
sediaan
farmasi di Rumah Sakit sesuai SPO.
9 Melakukan prosedur penyerahan obat di
bawah
pengawasan Apoteker/Pimpinan Unit.

Page 3 of 5
10 Melaksanakan prosedur distribusi
sediaan
farmasi dan perbekalan kesehatan untuk
keperluan floor stock sesuai SPO di
bawah supervise Apoteker / pimpinan
unit.

11 Berkomunikasi dengan orang lain

12 Melaksanakan prosedur dispensing obat

berdasarkan permintaan dokter sesuai
SPO dibawah supervise Apoteker/
pimpinan unit.

13 Melakukan pencatatan semua data yang

berhubungan dengan proses dispensing
di bawah supervise apoteker / pimpinan
unit

KOMENTAR
(Asesi)

TANDA TANGAN
(Asesi)

NAMA LENGKAP
(termasuk gelar)

TANGGAL :
REKOMENDASI TIM KREDENSIAL

DISETUJUI sebagaimana permintaan

DISETUJUI dengan modifikasi (lihat bawah)
DITOLAK (lihat bawah)
KOMENTAR
(Tim Kredensial)

Page 4 of 5
KETUA TIM KREDENSIAL TANDA TANGAN
(Nama) ( )
TANGGAL :
MITRA BESTARI 1 TANDA TANGAN
(Nama) ( )
TANGGAL :
MITRA BESTARI 2 TANDA TANGAN
(Nama) ( )
TANGGAL :

Page 5 of 5