Sragen, …………………

Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis

Lampiran : 1 berkas

Kepada Yth,

Direktur RSUI YAKSSI Gemolong

Di Tempat

Dengan Hormat

Dengan ini saya mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis beserta rincian
Kewenangan Klinis sebagai Nutrisionis RSI Amal Sehat Sragen.

Bersama ini kami lampirkan :

1. Rincian Kewenangan klinis

2. Foto copy Ijazah
3. Foto copy STR
4. Foto copy SIP/SIK lokasi RSUI YAKSSI Gemolong
5. Foto copy Sertifikat Pelatihan
6. Surat keterangan sehat

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas dikabulkannya permohonan ini saya
ucapkan terimakasih.

Pemohon

Nur Azizah Tri Utami, S.Gz

Nomor Induk Pegawai…….bila ada
 RINCIAN KEWENANGAN KERJA KLINIS NUTRISIONIS MUDA
RSUI YAKSSI GEMOLONG

Nama : Area Tanda Tangan:

Praktek/Spesialisasi:
Nur Azizah Tri Utami, S.Gz Nutrisionis Muda

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta
diarea praktik/spesialisasi saya. Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan
prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini sebagai bagian dari kewenangan
kerja klinis (clinical privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan atau
pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.

Sertifikasi

Pendidikan Formal: Tahun Lulus: Universitas:

S 1 Gizi

No STR Tanggal terbit: Tanggal Berakhir:

No SIK/SIP Tanggal terbit: Tanggal Berakhir:

Jenis Pelatihan: Tanggal Institusi Penyelenggara:

Pelatihan:

Untuk Ahli Gizi: Untuk Mitra Bestari:

Tuliskan kode untuk staf Ahli gizi menurut
permintaan sejawat sesuai daftar ”kode
untuk staf gizi” yang tersedia. Setiap kategori
yang ada dan atau kewenangan kerja klinis
yang diminta harus tercantum kodenya.
Pengisian harus lengkap untuk seluruh l;
dicantumkan pada akhir bagian
(Kewenangan kerja klinis). Jika terdapat
revisi atau perbaikan, setelah daftar
kewenangan kerja klinis ini disetujui maka
harus mengambil kembali formulir baru.
Mohon melakukan telaah pada setiap
kategori dan kewenangan kerja klinis
yang diminta oleh ahli gizi sesuai dengan
kode yang tersedia. Persetujuan mitra
bestari kepada Instalasi gizi untuk
pemberian penugasan klinis (Clinical
I Appointment) dari Direktur RS. bubuhkan
tanda tangan Mitra Bestari pada akhir
bagian II (Rekomendasi Mitra Bestari)/bila
ada.

Kode Untuk Ahli Gizi Kode untuk Mitra Bestari:

Kode 1: Disetujui berwenang penuh/mandiri Kode 1: Disetujui berwenang penuh/mandiri
Kode 2: Disetujui di bawah supervisi Kode 2: Disetujui di bawah supervisi
Kode 3: Tidak disetujui karena bukan Kode 3: Tidak disetujui karena bukan
kompetensinya kompetensinya
Kode 4: Tidak disetujui karena fasilitas tidak Kode 4: Tidak disetujui karena fasilitas tidak
tersedia tersedia

Sragen, Juni 2022

Mengetahui,
Kepala Bidang Pelayanan Penunjang …
(atau siapa atasannya Mb Azizah)
RSUI YAKSSI Gemolong

…………………………..
Nomor Induk Pegawai…….bila ada
 RINCIAN KEWENANGAN KERJA KLINIS NUTRISIONIS MUDA
RSUI YAKSSI GEMOLONG

Pegawai yang mengajukan : Nur Azizah Tri Utami, S,Gz Tahun lulus : ……
Lulusan : ……………….

No Diminta ( Penilaian
Rekomendasi Dari
Diri tenaga
panitia kredensial/
kesehatan Secara
Kompetensi dalam Pelayanan Mitra Bestari
Mandiri)

1 2 3 4 1 2 3 4

Melakukan Kegiatan Asuhan Gizi Pasien

I.
Rawat Inap

Melakukan skrining baik pasien anak

1.
maupun dewasa .
Melakukan assessment gizi antropometri
2.
BB, TB, LLA, estimasi tinggi lutut.
Melakukan assessment gizi pengkajian
3.
data laboratorium terkait gizi
Melakukan assessment gizi pengkajian
4.
data fisik dan klinis.
Melakukan assessment gizi riwayat
5.
asupan makan
Menentukan diagnosis gizi
6.
Memberikan intervensi gizi
7.
Melakukan monitoring dan evaluasai
8.
kegiatan asuhan gizi
Menyusun standar makanan Diet khusus .
9.
Menyusun kebutuhan makanan enteral
10.
pasien.
Melakukan modifikasi resep .
11.
Memilih formula enteral, serta monitoring
12.
dan evaluasi penyediaannya
Melakukan kegiatan penyelenggaraan
II.
makanan
Mengumpulkan data dan Menyusun
1.
anggaran bahan makanan,bahan habis
pakai dan peralatan secara bulanan,
semesteran dan tahunan.

Mengumpulkan data dan Menyusun tariff

2.
biaya makan pasien.
Melakukan monitoring hygiene sanitasi,
3.
keamanan pangan (HACCP) makanan
Menyusun SPO , panduan dan pedoman
4.
kegiatan penyelenggaraan makanan dan
asuhan gizi.
 Mengelola sarana dan prasarana
5.
pelayanan gizi
Menyelia sumber daya manusia dalam
6.
unit pelayanan gizi
Menyelia produksi makanan yang
7.
memenuhi kecukupan gizi, biaya, dan
daya terima
Menyelia penyediaan (perencanaan) bahan
8.
makanan segar/kering
Menyelia penyediaan (perencanaan)
9.
peralatan dan sarana pelayanan gizi
Menyusun rancangan pedoman
10.
penyelenggaraan makanan
Menyusun program kerja Instalasi Gizi
11
Menyusun laporan pelaksanaan kegiatan
12
pelayanan gizi rumah sakit (laporan
evaluasi bulanan, semester dan tahunan)
Menyusun pelaporan pengendalian mutu
13
pelayanan gizi
Menyusun kebutuhan tenaga di Instalasi
14
Gizi

Keterangan :

Kode Untuk Tenaga Kesehatan:

( Penilaian mandiri )
Kode 1: Disetujui berwenang penuh/mandiri
Kode 2: Disetujui di bawah supervisi
Kode 3: Tidak disetujui karena bukan kompetensinya
Kode 4: Tidak disetujui karena fasilitas tidak tersedia

Kode Untuk Mitra Bestari / Kode penilai / panitia kredensial

( Sebagai rekomendasi )
Kode 1: Disetujui berwenang penuh/mandiri
Kode 2: Disetujui di bawah supervisi
Kode 3: Tidak disetujui karena bukan kompetensinya
Kode 4: Tidak disetujui karena fasilitas tidak tersedia

Sragen, Juni 2022

Pemohon

Nur Azizah Tri Utami, S,Gz

Nomor induk pegawai………..mohon diisi sdr.
A. Riwayat Kesehatan
Riwayat kesehatan ini diisi oleh pemohon mengenai informasi kesehatannya selama 3 tahun
terakhir. Berikan keterangan kesehatan ini dengan benar

1. Apakah anda pernah menjalankan tes Ya/ Tidak

kesehatan Jika “Ya” tuliskan kapan
Tanggal:………………………….

2. Apakah anda pernah menderita penyakit? Ya/ Tidak

Penyakit: ………………………. Jika “Ya” tuliskan penyakitnya

3. Apakah saat ini anda sedang dalam Ya/ Tidak

pengobatan/ minum obat? Jika “Ya” jelaskan apa
…………………………………..

4. Apakah anda mempunyai alergi tau Ya/ Tidak

semacamnya? Jika “Ya” jelaskan apa
…………………………………….

5. Apakah anda seorang perokok? Ya/ Tidak

…………………………………… Jika “Ya” jelaskan sejak kapan

6. Apakah anda peminum minuman beralkohol Ya/ Tidak

……………………………………. Jika “Ya” jelaskan apa dan kapan

7. Apakah anda pernah operasi: Ya/ Tidak

……………………………………. Jika “Ya” jelaskan apa dan kapan

8. Apakah anda pernah mengalami kecelakaan Ya/ Tidak

kerja: Jika “Ya” jelaskan apa dan kapan
………………………………….

TIM MITRA BESTARI

PERSATUAN AHLI GIZI
SRAGEN

FORMULIR KREDENSIAL
Nama Pemohon : Nur Azizah Tri Utami, S,Gz Petugas : 1. Lituhayu Gutomo, S.Gz
Kredensial 2. Isnain Agung Legowo,S.Gz
3. Endang Lestari H, SST

Unit Kerja : Instalasi Gizi Tanggal : Juni 2022

RSUI YAKSSI Gemolong
Jabatan : Nutrisionis Muda Waktu : Pukul 14.00 – 16.00 WIB

Petugas menjelaskan, mendiskusikan dan mengklarifikasi rencana kredensial yang meliputi tujuan
kredensial, bukti- bukti yang akan dikumpulkan, metode, perangkat yang terkait dengan pelaksanaan
kredensial
Kesesuaian Penilaian Lanjut
Bukti
Bukti Pendukung (Diisi oleh petugas kredensial Keterangan
( Diisi oleh dengan Chek list ( √ ) sebagai
petugas tanda harus dilengkapi)
kredensial
dengan
Chek list
( √ )
sebagai
tanda
Valid, Asli,
Terkini,
Memadai )

STR

SIP

SIK

Ijazah Terbaru ( Bila ada )

Clinical Privilege

Log Book

Pelatihan : ( 3 Tahun
terakhir )

Rekomendasi :
Pemohon
Bukti-bukti pendukung telah sesuai
dengan persyaratan sehingga dapat
mengikuti tahap pelaksanaan
kredensial Nama Nur Azizah Tri Utami, S,Gz

Tanda tangan

Bukti-bukti pendukung belum

sesuai dengan persyaratan
sehingga peserta diminta untuk
melengkapi sesuai persyaratan dan Petugas kredensial
belum dapat mengikuti tahap
pelaksanaan kredensial

Nama : Tanda tangan

1.Lituhayu Gutomo,S.Gz 1……………

 2. Isnain Agung Legowo,S.Gz 2……………
3. Endang Lestari H, SST 3……………

Catatan :
Pelaksanaan kredensial akan
dilaksanakan
Tanggal : Juni 2022
Jam : 14.00 -16.00
Tempat : RSI Amal Sehat
Metode : Wawancara

TIM MITRA BESTARI

PERSATUAN AHLI GIZI
SRAGEN

DAFTAR PERTANYAAN WAWANCARA

Perangkat asesmen : Daftar Pertanyaan Wawancara
Nama Asesi :
1. Lituhayu Gutomo, S.Gz
Nama asesor : 2. Isnain Agung Legowo, S.Gz
3. Endang Lestari Handayani, SST
Kode Unit kompetensi : -

Judul Unit kompetensi : Asuhan gizi pasien dan Penyelenggaraan makanan

Tanggal uji kompetensi : -

Waktu : 60 menit

Setiap pertanyaan harus terkait dengan Elemen/ KUK

Keputusan
No.
Daftar Pertanyaan Kesimpulan Jawaban Peserta Sertifikasi
KUK
K BK

Bukti-bukti :
1. Sertifikat
2. Ijazah.
3. STR
4. Pencatatan Dan Pelaporan Asuhan Gizi
5. Log Book
6. Catatan Medis Pasien
7. Pencatatan penyelenggaraan makanan
No Pertanyaan Jawaban Yang dikehendaki K BK

1 Berdasarkan pengalaman
saudara sebagai ahli gizi ;

1. Tujuan skrening 1. Mengidentifikasi pasien baru yang

pasien berisiko, tidak berisiko malnutrisi dan
dengan kondisi khusus
2. Memprediksi intervensi gizi yang akan
ditentukan

2. Metode yang a. MST (Malnutrition secreening Tool)

digunakan pada (pasien dewasa, pasien Onkologi,
krining dan pasien Ginekologi )
b. Adaptasi STRONG-Kids
a. Dewasa
Digunakan untuk pasien anak umur
1 bulan sampai dengan 18 tahun
b. Anak
3. Cara Penilaian a. Langkah- langkah MST
1) Mengisi nilai skor sesuai yang tertulis di
a. Dewasa
paramater skrining MST
2) PENILAIAN
a. Bila total skor(parameter no 1 dan 2) >2
maka pasien dinyatakan berisiko
malnutrisi
b. Bila Parameter no 3 “ya” tanpa
dilakukan penilaian skor ( parameter 1
& 2) maka pasien sudah dinyatakan
berisiko malnutrsi
c. Yang dimaksud dengan diagnosis
khusus adalah pasien saat masuk rumah
sakit langsung di diagnosis atau
mengalami Diabetes Mellitus,
Kemoterapi,Hemodialisa, Penurunan
imunitas dan penyakit degeneratif
lainnya

b. Anak a. Langkah-langkah
1) Mengisi nilai skor sesuai yang tertulis
di paramater
PENILAIAN
a. Bila salah satu pertanyaan jawabannya
“ya” Pasien dinyatakan berisiko
malnutrisi
b. Pertanyaan no 2 berdasarkan
penilaian objektif data BB bila ada
ATAU penilaian subjektif orang tua
pasien
c. Pertanyaan no4 : yang dimaksud
penyakit atau keadaan yang
mengakibatkan malnutrisi adalah
 diare kronik (Lebih dari 2 minggu)
 (Tersangka) Penyakit Jantung Bawaan
(PJB)
 (Tersangka) infeksi Human
Immunodeficiency Virus (HIV)
 (tersangka) Kanker
 Penyakit Hati Kronik (PHK)
 Penyakit Ginjal Kronik (PGK0
 TB paru
 Terpasang Stoma
 Trauma
 Combustio/Luka bakar luas
 Kelainan anatomi mulut yang
menyebabkan kesulitan makan (misal :
bibir sumbing)
 Rencana ATAU paska operasi mayor
(misalnya: laparotomi, torakotomi)
 Kelainan metabolik bawaan (inborn
error metabolism)
 Retardasi mental
 Keterlambatan perkembangan
 Lain-lain sebutkan (berdasarkan
pertimbangan dokter)
2 Bagaimanakah langkah2 I. Melakukan anamnesis gizi
asuhan gizi II. Diagnosis Gizi/ Nutrition Diagnosis
III. Intervensi Gizi/ Nutrition Intervention
IV. Monitoring Evaluasi/ Nutrition
Monitoring and Evaluation
3 Bagaimanakan a. Menganamnesis riwayat gizi
identifikasi apa saja yang b. Menganamnesis data Biokimia
saudara lakukan dalam c. Menganamnesis data Antropometri
d. Data riwayat personal meliputi riwayat
anamnesis gizi
obat-obatan atau suplemen yang sering
dikonsumsi, social budaya, riwayat
penyakit, dan data umum pasien

4 Bagaimana cara penilaian Penilaian status gizi dilakukan dengan

status gizi yang ada membandingkan dengan hasil
lakukan dari hasil pengukuran standar.
anamnesis yang anda  untuk pasien dewasa menggunakan
IMT (Indeks Massa Tubuh) dengan
lakukan
kriteria dari WHO
 untuk pasien anak menggunakan
standar antropometri Penilaian Status
Gizi Anak, Depkes 2011

5 Data apa saja yang anda Anamnesis riwayat gizi adalah data
kumpulkan dalam meliputi asupan makanan termasuk
anamnesis riwayat makan komposisi, pola makan, diit saat ini,
kepedulian pasien terhadap gizi dan
kesehatan, aktifitas fisik dan olah raga dan
ketersediaan makanan di lingkungan klien
dan data lain yang terkait secara kualitatif
maupun kwantitatif dengan metode food
frekuensi (FFQ) dan food recall 24 jam.

6 Data apa saja yang anda Data biokimia meliputi hasil pemeriksaan
kumpulkan dalam laboratorium, pemeriksaan yang berkaitan
anamnesi data Biokimia dengan status gizi, status metabolik, dan
terkait dengan diagnosa gambaran fungsi organ yang berpengaruh
penyakit terhadap timbulnya masalah gizi.

7 Data apa saja yang anda a. Pengukuran Tinggi Badan (TB), Tinggi
Lutut (TL), Berat badan (BB), Lingkar
kumpulkan dalam
Lengan Atas (LILA), dan panjang ulna
anamnesi data (PU) untuk pasien dewasa
Antropometri

8 Data apa saja yang anda Data riwayat personal meliputi riwayat
kumpulkan dalam obat-obatan atau suplemen yang sering
anamnesi Data riwayat dikonsumsi, social budaya, riwayat
personal penyakit, dan data umum pasien
9 Bagaimana cara anda Diagnosis gizi merupakan langkah
mencari pola dan hubungan antara data
menentukan Diagnosis
yang terkumpul dan kemungkinan
Gizi/ Nutrition Diagnosis penyebabnya. Kemudian memilih
masalah gizi yang spesifik dan
menentukan masalah gizi secara singkat
dan jelas menggunakan terminologi
sesuai dengan standart rumah sakit.
Pernyataan diagnosis gizi menggunakan
PES (Problem Etiologi Sign Symptom).
Diagnosis gizi dikelompokkan menjadi
tiga domain yaitu NI (Domain Intake), NC
(Domain Klinis), dan NB (Domain
Prilaku/lingkungan).

10 Langkah apa sajakah 1. Perencanaan Intervensi

yang dilakukan dalam Intervensi gizi dibuat merujuk pada
diagnosis gizi yang ditegakkan.
Intervensi Gizi/ Nutrition
Menetapkan tujuan dan prioritas intervensi
Intervention berdasarkan masalah gizinya, penyebab,
gejala dan tanda, kemudian tentukan pula
jadwal frekuensi asuhan. Perencanaan
intervensi meliputi, penetapan tujuan
intervensi dan preskripsi diet. Preskripsi
diet secara singkat menggambarkan
rekomendasi mengenai kebutuhan energi
dan zat gizi, jenis diet, modifikasi diet,
jadwal pemberian diet, dan jalur makanan
atau pemberian makan.
2. Implementasi Intervensi
Bagian kegiatan intervensi gizi dimana
dietisien melaksanakan dan
mengkomunikasikan rencana asuhan
kepada pasien dan tenaga kesehatan lain
yang terkait.
11 Langkah apa saja yang Tiga langkah monitoring dan evaliasi gizi :
dilakukan dalam 1. Monitor perkembangan yaitu kegiatan
melakukan monev mengamati kondisi klien/ pasien yang
rencana asuhan gizi bertujuan untuk melihat hasil yang
terjadi apakah sesuai dengan yang
diharapkan.
2. Mengukur hasil kegiatan, yaitu
mengukur perkembangan atau
pertumbuhan yang terjadi sebagai
respon terhadap intervensi gizi.
Parameter yang harus diukur adalah
berdasarkan tanda dan gejala dari
diagnosisis gizi.
3. Evaluasi hasil
Berdasarkan tahapan diatas, didapatkan 4
jenis hasil :
a. Dampak perilaku dan lingkungan
terkait gizi yaitu tingkat pemahaman,
perilaku, akses, dan kemampuan yang
mungkin mempunyai pengaruh pada
asupan makan dan zat gizi.
b. Dampak asupan makanan dan zat gizi
dari berbagai sumber
c. Dampak terhadap tanda dan gejala
fisik yang terkait dengan gizi yaitu,
pengukuran yang terkait dengan
antropometri, biokimia, dan parameter
pemeriksaan fisik/klinis.
d. Dampak pada pasien/klien terhadap
intervensi gizi yang diberikan pada
kualitas hidupnya.
12 Bagaimanakan cara  Pemilihan Bahan Makanan dilakukan,
saudara dalam dimulai dari penetapan kualitas bahan
melakukan monitoring makanan, yang dituangkan dalam daftar
kegiatan pengolahan dan
spesifikasi bahan makanan daftar
distribusi
spesifikasi bahan makanan digunakan
sebagai pedoman dalam penerimaan
bahan makanan

 Penyimpanan Bahan Makanan

Persyaratan penyimpanan Bahan Makanan

:
 Terhindar dari kemungkinan
kontaminasi bakteri, serangga, tikus
dan hewan lainnya maupun bahan yang
berbahaya.
 Menggunakan prinsip First In First Out
(FIFO) dan First Expired First Out
(FEFO).
 Tempat penyimpanan harus sesuai
dengan jenis bahan makanan.
 Bahan makanan yang cepat rusak
disimpan dalam lemari pendingin
ada monitoring suhu penyimpanan.
 Bahan makanan kering disimpan di
tempat yang kering dan tidak lembab.

Pengolahan bahan makanan

1) Tempat pengolahan makanan harus

memenuhi persyaratan hygiene
sanitasi untuk mencegah risiko
pencemaran terhadap makanan dan
dapat mencegah masuknya lalat,
kecoa, tikus dan hewan lainnya.
2) Memperhatikan suhu dan waktu
pengolahan karena setiap bahan
makanan mempunyai waktu
kematangan yang berbeda
Pengangkutan Makanan
Pengangkutan Bahan Makanan dan
makanan yang sudah diolah masing
masing menggunakan troly khusus yang
disiapkan untuk bahan makanan dan
makanan yang sudah di olah.

Penyajian Makanan
Setiap jenis makanan ditempatkan terpisah
dan ditutup untuk mencegah terjadinya
kontaminasi silang. Jenis alat saji yang
digunakan sesuai dengan kelas perawatan
pasien dengan menggunakan prinsip
bersih, yaitu setiap peralatan atau wadah
yang digunakan harus higienis,utuh,tidak
cacat atau rusak.
13 Bagaimanakah cara  Menetapkan kecukupan gizi atau
saudara dalam standart gizi pasien dirumah sakit
melakukan penyusunan dengan memperhitungkan
standart makanan
kesediaan dana di rumah sakit
 Terjemahkan standart gizi 1 menjadi
item bahan makanan dalam berat
kotor
14 Berdasarkan pengalaman 1. Hitung jumlah bahan makanan sesuai
Saudara sebagai ahli giz siklus menu, standart porsi dan
Penyususnan daftar mengacu pada rekap diet pasien saat itu
dengan cara :
pesanan bahan makanan
2. Bahan basah : jumlah pasien x berat
kotor standart porsi + cadangan 20%
3. Hitungan sisa bahan makanan dari
siklus menu sebelumnya.
4. Buat daftar pesanan belanja dengan cara
jumlah kebutuhan bahan makanan
dikurangi sisa bahan makanan siklus
sebelumnya pesanan rangkap 2.
5. Berikan daftar pesanan bahan makanan
kebagian logistik umum untuk
dipesankan kepada suplier makanan
basah setiap hari .
15 Bagaimana cara Pengaturan SDM dan jadwal jaga
Mendayagunakan sumber
daya manusia dalam
pelayanan gizi
 TIM MITRA BESTARI
PERSATUAN AHLI GIZI
SRAGEN

FORMULIR PENILAIAN KREDENSIAL/ RE-KREDENSIAL

Data Pemohon: Status: Awal/ Re-Kredensial

Tanda Tangan Tanggal:
….. Juni 2022

Profesi: Nutrisonis Muda

Nama: Nur Azizah Tri Utami, S,Gz
Petunjuk Mitra Bestari:
Kualifikasi:

Mitra Bestari diminta mencocokkan kesesuaian data pemohon melalui formulir kredensial/ re-kredensial,
ijazah, STR, SIK/SIP, pelatihan teknis, penilaian kinerja, surat pernyataan bebas etik dan disiplin.
Penilaian:
Beri tanda (x) pada point setiap penilaian
No Kriteria Point Nilai
.
1. Pendidikan & Pelatihan 1 2 3 4 5
Mengetahui Mengetahui Mampu Cukup Ahli
& Mengerti Ahli
2. Akognitif/ Intelektual 1 2 3 4 5
Mengetahui Mengetahui Mampu Cukup Ahli
& Mengerti Ahli
3. Afektif/ Perilaku 1 2 3 4 5
Buruk Kurang Cukup Baik Sangat
Baik
4. Psikomotorik/ Ketrampilan 1 2 3 4 5
Mengetahui Mengetahui Mampu Cukup Ahli
& Paham Ahli
5. Fisik/ Kesehatan 1 2 3 4 5
Tidak Sehat Kurang Cukup Sehat Sangat
Sehat Sehat Sehat

Keterangan:
Mampu = hingga dapat mempraktekkan
Cukup Ahli = hingga dapat menganalisa Total Nilai:
Ahli = hingga dapat melakukan
evaluasi
Kategori Interval Total Nilai:
1-6 = Kewenangan kerja klinis/ profesi yang bersangkutan diberhentikan
7-12 = Kewenangan kerja klinis/ profesi yang bersangkutan ditambah/ dikurangi
13-19 = Kewenangan kerja klinis/ profesi yang bersangkutan diberikan dengan supervisi
20-25 = Kewenangan kerja klinis/ profesi yang bersangkutan diberikan sepenuhnya
 TIM MITRA BESTARI
PERSATUAN AHLI GIZI
SRAGEN

BAGIAN II. REKOMENDASI MITRA BESTARI

Disetujui Disetujui dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal: Juni 2022
Catatan:

Daftar Mitra Bestari

No Nama Spesialisasi Tanda Tangan
1. Lituhayu Gutomo, S.Gz Anggota

2. Isnain Agung Legowo, S.Gz Anggota

3. Endang Lestari Handayani, SST Sekretaris merangkap anggota