Permohonan Kewenangan Klinis Tenaga Kesehatan

Nama Pengusul: Tanda Tangan

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-

kasus yang saya usulkan.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis
seperti yang tercantum di bawah ini sebagai bagian dari kewenangan
klinis berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan/atau
pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Perguruan Tinggi: Tanggal: Nomor:

Kolegium (Sertifikat Tanggal: Nomor:

Kompetensi):

Uji Kompetensi Tanggal: Nomor:

Jabatan Fungsional
Kesehatan (bila ada):

Pelatihan/ Workshop/ Tanggal: Nomor:

Pengembangan
Kompetensi Lainnya:
1.
2.
3.
Dst
Surat Tanda Registrasi (STR)
Nomor: Berlaku Hingga Tanggal:

Surat Izin Praktik (SIP)

Nomor: Berlaku Hingga Tanggal:

Rincian Kewenangan Klinis

Petunjuk
Untuk Tenaga Kesehatan Untuk Tim Kredensial:
Pengusul: Mohon melakukan telaah pada
Tuliskan kode sesuai permintaan setiap kewenangan klinis yang
berdasarkan daftar Kode untuk diminta. Cantumkan persetujuan
Tenaga Kesehatan Pengusul sesuai dengan kode yang tersedia.
yang tersedia. Setiap daftar Bubuhkan tanda tangan pada akhir
kewenangan klinis yang diminta bagian.
harus tercantum kodenya. Jika
terdapat revisi atau perbaikan
setelah kewenangan klinis ini
disetujui, maka harus mengisi
kembali formulir yang baru
Kode untuk Tenaga Kesehatan Kode untuk Tim Kredensial:
Pengusul: 1. Disetujui berwenang penuh
1. Kompeten sepenuhnya 2. Disetujui di bawah supervisi
2. Memerlukan supervisi 3. Tidak disetujui karena belum
3. Tidak dimintakan memenuhi kompetensinya
kewenangannya karena di luar 4. Tidak disetujui karena fasilitas
kompetensinya tidak tersedia
4. Tidak dimintakan
kewenangannya karena
fasilitas tidak tersedia
Daftar Kewenangan Klinis
No. Jenis Pelayanan/ Tindakan Diminta Rekomendasi
1 Melakukan pemeriksaan kehamilan
Fisiologis
2 Melakukan Imunisasi Tetanus
Toxoid
3 Memberikan asuhan ibu hamil pada
Preeklamsi dan Eklamsia
4 Memberikan asuhan ibu hamil
dengan anemia
5 Memberikan asuhan pada retensio
plasenta
6 Memberikan asuhan
kegawatdaruratan kasus
perdarahan kehamilan
7 Melakukan tindakan pencegahan
infeksi
8 Memberikan asuhan Kala I

9 Memberikan asuhan Kala II

10 Memberikan asuhan Kala III

11 Melakukan penjahitan Ruptur jalan

lahir
12 Melakukan asuhan pada bayi baru
lahir
13 Memberikan asuhan Kala IV
persalinan
14 Memberikan asuhan Kala I
persalinan patologis (inertia uteri)
15 Memberikan asuhan Kala II
persalinan patologis (Partus macet)
16 Memberikan asuhan Kala IV
persalinan Patologis (Atonia uteri)
17 Memberikan asuhan masa nifas

18 Memberikan asuhan masa nifas

 Patologis (Postpartum Blues)
19 Melakukan asuhan
kegawatdaruratan kasus
perdarahan post partum
20 Memberikan asuhan manajemen
Bayi Berat Lahir Rendah
21 Memberikan asuhan bayi dengan
Hiperbilirubin
22 Melakukan pemantauan Tumbuh
Kembang Bayi dan balita
23 Memberikan Imunisasi Dasar

24 Memberikan asuhan bayi dengan

ibu terinfeksi Penyakit Menular
(TBC, HIV/AIDS(+) & Sifilis
25 Melakukan pelayanan Kontrasepsi
Suntik
26 Melakukan Pemasangan dan
Pencabutan Alat Kontrasepsi
Bawah Kulit (AKBK)
27 Melakukan Pemasangan dan
Pencabutan Alat Kontrasepsi
Dalam Rahim (AKDR)
28 Skrining Gangguan Kesehatan
Reproduksi Perempuan
29 KIE & Konseling

Kewenangan Tambahan/
Keterampilan Tambahan

Tanggal: Mengetahui,
 Kepala Puskesmas

(....................................................)
Catatan (bila ada):

Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial:

Daftar Tim Kredensial:
No. Nama Jabatan Tanda Tangan

Kesimpulan Rekomendasi Tim Kredensial

 (Pada proses rekredensial, langsung ke bagian V)

Direkomendasikan Direkomendasikan Direkomendasikan

dengan catatan

Keterangan: beri tanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan
rekomendasi hasil penilaian
Tanggal:

Catatan:

Simpulan:
............................................., telah menjalani kredensial
sebagai .............................. dengan hasil ................................
(kesimpulan rekomendasi) terhadap kewenangan klinis yang diusulkan.
Ketua Tim Kredensial Anggota Tim Kredensial
(perwakilan tim kredensial yang melakukan
penilaian)

(........................................)
(........................................)