DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS BIDAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA

Bagian I. Permohonan Kewenangan Klinis Tenaga Kesehatan

Nama Pengusul: Tanda tangan:

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya usulkan.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di
bawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis berdasarkan status kesehatan saat
ini,pendidikan dan/atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi

Perguruan Tinggi Tanggal

Kolegium (Sertifikat Kompetensi): Tanggal

Uji Kompetensi Jabatan Funsional Tanggal

Kesehatan (bila ada)

Pelatihan/Workshop/Pengembangan Tanggal Institusi Penyelenggara:

Kompetensi Lainnya:
1.
2.
3.

Surat Tanda Registrasi (STR)

Nomor Berlaku Hingga Tanggal

Surat Iin Praktek (SIP)

Nomor Berlaku Hingga Tanggal

 Bagian II. Rincian Kewenangan Klinis
Untuk Tenaga Kesehatan Pengusul:
Tuliskan daftar Kode untuk Tenaga
Kesehatan
Pengusul yang tersedia. Setiap daftar
kewenangan klinis yang diminta harus
tercantum kodenya. Jika terdapat revisi atau
perbaikan setelah kewenangan klinis ini
disetujui, maka harus mengisi Kembali
formulir yang baru.
Kode untuk Tenaga Kesehatan Pengusul:
1. Kompeten sepenuhnya
2. Memerlukan supervisi
3. Tidak dimintakan kewenangannya
karena di luar kompetensinya
4. Tidak dimintakan kewenangannya
karena fasilitas tidak tersedia
Untuk Tim Kredensial/Mitra Bestari:
Mohon melakukan telaah pada setiap
kewenangan klinis yang diminta. Cantumkan
persetujuan sesuai dengan kode yang
tersedia. Bubuhkan tanda tangan pada akhir
bagian.
Kode untuk Tim Kredensial/Mitra
Bestari:
1. Disetujui berwenang penuh
2. Disetujui dibawah supervise
3. Tidak disetujui karena belum
memenuhi kompetensinya
4. Tidak disetujui karena fasilitas
tidak tersedia

‘
Bagian II. Rincian Kewenangan Klinis Bidan Praktisi I
1. Bidan lulusan D-III Kebidanan dengan pengalaman kerja 1 tahun secara berkesinambungan.
2. Bidan lulusan D-IV Kebidanan dengan pengalaman kerja 1 tahun.
3. Bidan Lulusan Profesi dengan pengalaman kerja 0 tahun
4. Memiliki Surat Tanda Registrasi (STR)
NO KODE JENIS PELAYANAN / TINDAKAN DIMINTA REKOMENDASI
1 2 3 4 5
1 Q.86KEB01.001.1 Melakukan Penataan Pelayanan
Kebidanan di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan (Fasyankes)
2 Q.86KEB01.002.1 Melakukan Anamnesis
3 Q.86KEB01.003.1 Melakukan Pemeriksaan Tanda-
Tanda Vital
4 Q.86KEB01.004.1 Melakukan Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi (PPI) dalam
Setiap Tindakan
5 Q.86KEB01.005.1 Melakukan Penerapan Keselamatan
Pasien (Patient Safety) pada Setiap
Tindakan
6 Q.86KEB01.007.1 Melakukan Perekaman
Elektrokardiogram (EKG)
7 Q.86KEB01.008.1 Melakukan Pemasangan Infus
8 Q.86KEB01.010.1 Melakukan Pemasangan Kateter
Urine
9 Q.86KEB01.011.1 Melakukan Pemeriksaan Fisik
10 Q.86KEB01.012.1 Melakukan Pemeriksaan Tingkat
Kesadaran
11 Q.86KEB01.014.1 Melakukan Pemeriksaan
Laboratorium
12 Q.86KEB01.016.1 Melakukan Pemberian Obat
13 Q.86KEB01.017.1 Melakukan Penilaian Status Nutrisi
Melakukan Pemenuhan Hidrasi dan
14 Q.86KEB01.018.1
Rehidrasi
15 Q.86KEB01.019.1 Melakukan Pemenuhan Kebutuhan
Oksigen
16 Q.86KEB01.020.1 Melakukan Manajemen Nyeri
17 Q.86KEB01.022.1 Melakukan Pertolongan Pertama
Pada Kecelakaan (P3K)
18 Q.86KEB01.029.1 Melakukan Personal Hygiene
19 Q.86KEB01.030.1 Melakukan Penilaian Awal Bayi Baru
Lahir (BBL)
20 Q.86KEB01.031.1 Melakukan Asuhan pada Bayi Baru
Lahir (BBL)
21 Q.86KEB01.032.1 Melakukan Pengisapan Lendir pada
Bayi
22 Q.86KEB01.046.1 Melakukan Rujukan Pasien/Klien
23 Q.86KEB01.047.1 Melakukan Asuhan Bayi Sehari-Hari
24 Q.86KEB01.048.1 Melakukan Asuhan pada Bayi
dengan Masalah yang Lazim Timbul
25 Q.86KEB01.050.1 Melakukan Pemberian Imunisasi
Sesuai Program
26 Q.86KEB01.051.1 Melakukan Pelaporan Kejadian
Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI)
Q.86KEB01.058.1 Melakukan Pemberian Imunisasi
27
Tetanus Toxoid (TT)
Q.86KEB01.059.1 Melakukan Pemeriksaan pada Ibu
28
Hamil
29 Q.86KEB01.062.1 Melakukan Pemeriksaan
 Bagian III. Kesimpulan Rekomendasi Tim Kredensial
Direkomendasikan
Direkomendasikan Tidak direkomendasikan
dengan Catatan
Keterangan : beri tanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekmendasi hasil
penilaian
Tanggal:

Catatan:
(dituliskan semuanya)

Kesimpulan: (diisi)
(nama tenaga kesehatan)
telah menjalani kredensial sebagai ... (jenis tenaga kesehatan)
dengan hasil ... (kesimpulan rekomendasi)
terhadap kewenangan klinis yang diusulkan sebanyak …..

Ketua Tim Kredensial Anggota Tim Kredensial

(Perwakilan Tim Kredensial yang melakukan penilaian)

( ) ( )

Bagian IV. Penetapan Kewenangan Klinis

Nomor: Tanggal:
Keterangan : beri tanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekmendasi hasil penilaian
Tanggal:
Catatan

Menerangkan:
Kesimpulan: (diisi)
(nama tenaga kesehatan)
telah menjalani kredensial sebagai ... (jenis tenaga kesehatan)
*diberikan/tidak diberikan kewenangan klinis sesuai hasil rekomendasi tim kredensial.
(*coret salah satu)

Ditetapkan oleh:
Berlaku sampai dengan:
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
…..........................
Ttd dan cap dinas

(……………………………………...)