DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS BIDAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA KULON PROGO

Bagian I. Permohonan Kewenangan Klinis Tenaga Kesehatan

Nama Pengusul: Galuh Dwi Setyaningsih, Tanda tangan:

A.Md.Keb

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya usulkan.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum
di bawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis berdasarkan status kesehatan saat
ini,pendidikan dan/atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya
miliki.
Sertifikasi

Perguruan Tinggi Tanggal Poltekkes Kemenkes

Yogyakarta

Kolegium (Sertifikat Kompetensi): Tanggal

Uji Kompetensi Jabatan Funsional Tanggal

Kesehatan (bila ada)

Pelatihan/Workshop/Pengembangan Tanggal Institusi Penyelenggara:

Kompetensi Lainnya:
1. Midwifery Update 26-28 Sept 2019 PD IBI DIY
2. Pelatihan vaksinator covid-19 30 Nov – 3 Des Bapelkes Semarang
2020

Surat Tanda Registrasi (STR)

Nomor : 15 02 5 2 2 20-3243394 Berlaku Hingga Tanggal 5 April 2025

Surat Iin Praktek (SIP)

Nomor : 503/3.067/VII/2020 Berlaku Hingga Tanggal 5 April 2025

Bagian II. Rincian Kewenangan Klinis
Untuk Tenaga Kesehatan Pengusul:
Tuliskan daftar Kode untuk Tenaga
Kesehatan
Pengusul yang tersedia. Setiap daftar
kewenangan klinis yang diminta harus
tercantum kodenya. Jika terdapat revisi
atau perbaikan setelah kewenangan klinis
ini disetujui, maka harus mengisi Kembali
formulir yang baru.
Kode untuk Tenaga Kesehatan Pengusul:
1. Kompeten sepenuhnya
2. Memerlukan supervise
3. Tidak dimintakan kewenangannya
karena di luar kompetensinya
4. Tidak dimintakan kewenangannya
karena fasilitas tidak tersedia
Untuk Tim Kredensial/Mitra Bestari:
Mohon melakukan telaah pada setiap
kewenangan klinis yang diminta.
Cantumkan persetujuan sesuai dengan
kode yang tersedia. Bubuhkan tanda
tangan pada akhir bagian.
Kode untuk Tim Kredensial/Mitra
Bestari:
1. Disetujui berwenang penuh
2. Disetujui dibawah supervise
3. Tidak disetujui karena belum
memenuhi kompetensinya
4. Tidak disetujui karena fasilitas tidak
tersedia

DAFTAR KEWENANGAN KLINIS BIDAN

A. Bidan Praktisi III

1. Bidan lulusan D III Kebidanan dengan pengalaman kerja ≥ 10 tahun
2. Bidan lulusan D IV Kebidanan dengan pengalaman kerja ≥ 8 tahun
3. Bidan lulusan pendidikan Profesi dengan pengalaman kerja ≥ 5 tahun
4. Bidan lulusan pendidikan bidan Advance dengan pengalaman kerja ≥ 1 tahun

Rincian Kewenangan Klinis Bidan Penyelia

KOD
NO JENIS PELAYANAN / TINDAKAN DIMINTA REKOMENDASI
E
1 2 3 4 5
Q.86KEB01.001. Melakukan Penataan Pelayanan
1 1 Kebidanan di Fasilitas Pelayanan 1
Kesehatan (Fasyankes)
2 Q.86KEB01.002.1 Melakukan Anamnesis 1
Q.86KEB01.003.1 Melakukan Pemeriksaan
3 1
Tanda-Tanda Vital
 Q.86KEB01.004.1 Melakukan Pencegahan dan
4 Pengendalian Infeksi (PPI) dalam 2
Setiap Tindakan
Q.86KEB01.005.1 Melakukan Penerapan Keselamatan
5 Pasien (Patient Safety) pada Setiap 2
Tindakan
Q.86KEB01.006.1 Melakukan Pengelolaan Sampel
6 4
Jaringan Organ Reproduksi
Q.86KEB01.007.1 Melakukan Perekaman
7 2
Elektrokardiogram (EKG)
8 Q.86KEB01.008.1 Melakukan Pemasangan Infus 1
Q.86KEB01.009.1 Melakukan Pemberian Magnesium
9 2
Sulfat (MgSO4)
Q.86KEB01.010. Melakukan Pemasangan Kateter
10 1 1
Urine
1 Q.86KEB01.011.1 Melakukan Pemeriksaan Fisik
1
1
1 Q.86KEB01.012.1 Melakukan Pemeriksaan Tingkat
1
2 Kesadaran
1 Q.86KEB01.013.1 Melakukan Pemeriksaan Obstetri
1
3 dan Ginekologi
1 Q.86KEB01.014.1 Melakukan Pemeriksaan
2
4 Laboratorium
Q.86KEB01.015.1 Memfasilitasi Pemeriksaan
15 2
Ultrasonografi (USG)
Q.86KEB01.016.1 Melakukan Pemberian Obat
16 2

Q.86KEB01.017.1 Melakukan Penilaian Status Nutrisi

17 1

Melakukan Pemenuhan Hidrasi dan

18 Q.86KEB01.018.1 1
Rehidrasi
Q.86KEB01.019.1 Melakukan Pemenuhan Kebutuhan
19 1
Oksigen
Q.86KEB01.020.1 Melakukan Manajemen Nyeri
20 1

Melakukan Bantuan Hidup Dasar

21 Q.86KEB01.021.1 1
(BHD)
Q.86KEB01.022.1 Melakukan Pertolongan Pertama
22 1
Pada Kecelakaan (P3K)
Q.86KEB01.023.1 Melakukan Penanganan Kasus Syok
23 1

Q.86KEB01.024.1 Melakukan Pemasangan Orogastric

24 3
Tube (OGT)
Q.86KEB01.025.1 Melakukan Pemasangan
25 1
Nasogastric Tube (NGT)
 Q.86KEB01.026.1 Memfasilitasi Tindakan Vena Seksi
26 4

Q.86KEB01.027.1 Memfasilitasi Operasi Obstetri

27 4
Ginekologi
Q.86KEB01.028.1 Melakukan Pemberian Dukungan
28 Psikologis dan Emosional pada 1
Pasien/Klien
Q.86KEB01.029.1 Melakukan Personal Hygiene
29 1

Q.86KEB01.030.1 Melakukan Penilaian Awal Bayi Baru

30 1
Lahir (BBL)
Q.86KEB01.031.1 Melakukan Asuhan pada Bayi Baru
31 1
Lahir (BBL)
Q.86KEB01.032.1 Melakukan Pengisapan Lendir pada
32 1
Bayi
Q.86KEB01.033.1 Melakukan Pengambilan Sampel
33 1
Darah pada Bayi
Q.86KEB01.034.1 Melakukan Asuhan Bayi Baru Lahir
34 (BBL) dengan Ibu Penderita 1
Penyakit Infeksi
Q.86KEB01.035.1 Melakukan Asuhan Bayi Baru Lahir
(BBL) dengan Ibu Kecanduan
35 1
Narkotika, Psikotropika dan Zat
Adiktif (NAPZA)
Q.86KEB01.036.1 Melakukan Asuhan Bayi Baru Lahir
36 2
(BBL) dengan Trauma Persalinan
Q.86KEB01.037.1 Melakukan Asuhan Bayi Baru Lahir
37 1
(BBL) dengan Kelainan Kongenital
Q.86KEB01.038.1 Melakukan Asuhan Bayi
38 1
Berkebutuhan Khusus
Q.86KEB01.039.1 Melakukan Pemberian Glukosa
39 3
Intravena pada Bayi
Q.86KEB01.040.1 Memfasilitasi Transfusi Tukar
40 3

Q.86KEB01.041.1 Melakukan Tatalaksana Bayi

41 1
Prematur
Q.86KEB01.042.1 Melakukan Blue Light Therapy
42 4

Q.86KEB01.043.1 Melakukan Manajemen Terpadu

43 Balita Sakit (MTBS) dan Bayi Muda 1
(MTBM)
Q.86KEB01.044.1 Melakukan Resusitasi Bayi
44 1

Q.86KEB01.045.1 Melakukan Tatalaksana Awal pada

45 1
Bayi Baru Lahir (BBL) Bermasalah
 Q.86KEB01.046.1 Melakukan Rujukan Pasien/Klien
46 1

Q.86KEB01.047.1 Melakukan Asuhan Bayi Sehari-Hari

47 1

Q.86KEB01.048.1 Melakukan Asuhan pada Bayi

48 1
dengan Masalah yang Lazim Timbul
Q.86KEB01.049.1 Melakukan Pengelolaan Vaksin
49 1

Q.86KEB01.050.1 Melakukan Pemberian Imunisasi

50 1
Sesuai Program
Q.86KEB01.051.1 Melakukan Pelaporan Kejadian
51 1
Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI)
Q.86KEB01.052.1 Melakukan Pemeriksaan Tumbuh
52 1
Kembang Bayi dan Balita
Q.86KEB01.053.1 Melakukan Stimulasi Deteksi dan
53 Intervensi Dini Tumbuh Kembang 1
(SDIDTK)
Q.86KEB01.054.1 Menyelenggarakan Kelas Ibu Balita
54 1

Q.86KEB01.055.1 Melakukan Konseling Kesehatan

55 1
Reproduksi
Q.86KEB01.056.1 Memfasilitasi Konselor Teman
56 1
Sebaya
Q.86KEB01.057.1 Melakukan Skrining Masalah dan
57 Gangguan Kesehatan Sebelum 1
Hamil
Q.86KEB01.058.1 Melakukan Pemberian Imunisasi
58 1
Tetanus Toxoid (TT)
Q.86KEB01.059.1 Melakukan Pemeriksaan pada Ibu
59 1
Hamil
Q.86KEB01.060.1 Pemberian Makanan Tambahan
60 (PMT) pada Ibu Hamil Kurang 1
Energi Kronik (KEK)
Q.86KEB01.061.1 Mengajarkan Senam Hamil
61 1

Q.86KEB01.062.1 Melakukan Pemeriksaan

62 3
Cardiotocography (CTG)
Q.86KEB01.063.1 Memfasilitasi Amniosintesis
63 4

Q.86KEB01.064.1 Melakukan Skrining Kehamilan

64 1
Risiko Tinggi
Q.86KEB01.065.1 Melakukan Tatalaksana Awal pada
65 Ibu Hamil dengan Penyulit Obstetri 1
dan Ginekologi
Q.86KEB01.066.1 Melakukan Tatalaksana Awal pada
66 1
Ibu Hamil dengan Penyakit Sistemik
 Q.86KEB01.067.1 Melakukan Tatalaksana Awal pada
67 1
Ibu Hamil dengan Penyakit Infeksi
Q.86KEB01.068.1 Melakukan Tatalaksana Awal
68 Kegawatdaruratan Pre Eklampsia 1
dan Eklampsia
Q.86KEB01.069.1 Melakukan Tatalaksana Gangguan
69 1
Psikologis pada Ibu Hamil
Q.86KEB01.070.1 Melakukan Pemberian Tokolisis
70 3

Q.86KEB01.071.1 Melakukan Pemeriksaan pada Ibu

71 1
Bersalin
Q.86KEB01.072.1 Melakukan Pemberian Induksi atau
72 3
Akselerasi Persalinan
Q.86KEB01.073.1 Melakukan Asuhan Persalinan Kala I
73 1

Q.86KEB01.074.1 Melakukan Asuhan Persalinan Kala

74 1
II
Q.86KEB01.075.1 Melakukan Asuhan Persalinan Kala
75 1
III
Q.86KEB01.076.1 Melakukan Asuhan Persalinan Kala
76 1
IV
Q.86KEB01.077.1 Melakukan Pertolongan Persalinan
77 3
Letak Sungsang
Q.86KEB01.078.1 Memfasilitasi Penjahitan Luka Jalan
78 3
Lahir Derajat 3, 4 dan Portio
Q.86KEB03.079.1 Melakukan Tindakan Manual
79 2
Plasenta
Q.86KEB01.080.1 Melakukan Penanganan Atonia
80 2
Uteri
Q.86KEB01.081.1 Melakukan Pertolongan Persalinan
81 2
dengan Distosia Bahu
Q.86KEB01.082.1 Melakukan Pemasangan Alat
82 Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR) 1
Pasca Plasenta
Q.86KEB01.083.1 Memfasilitasi Persalinan dengan
83 3
Tindakan
Q.86KEB01.084.1 Melakukan Tatalaksana Awal pada
84 1
Persalinan dengan Penyulit Obstetri
Q.86KEB01.085.1 Melakukan Tatalaksana Awal pada
85 Persalinan dengan Penyulit Medis 1
Non Obstetri
Q.86KEB01.086.1 Melakukan Tatalaksana pada
86 3
Persalinan Gemelli
Q.86KEB01.087.1 Melakukan Asuhan Pre dan Post
87 3
Operasi Obstetri Ginekologi
 Q.86KEB01.088.1 Melakukan Asuhan Pasca
88 1
Keguguran
Q.86KEB01.089.1 Melakukan Tatalaksana Awal
89 Kegawatdaruratan pada Pasca 1
Keguguran
Q.86KEB01.090.1 Melakukan Asuhan pada Ibu Nifas
90 1

Q.86KEB01.091.1 Mengajarkan Senam Nifas

91 1

Q.86KEB01.092.1 Melakukan Tatalaksana Awal pada

92 Masa Nifas dengan Penyulit 1
Obstetri
Q.86KEB01.093.1 Melakukan Tatalaksana Awal pada
93 Masa Nifas dengan Penyulit Medis 1
Non Obstetri
Q.86KEB01.094.1 Melakukan Skrining Infeksi pada
94 1
Organ Reproduksi Perempuan
Q.86KEB01.095.1 Memfasilitasi Pelaksanaan
95 1
Kauterisasi
Q.86KEB01.096.1 Melakukan Pemeriksaan pada
96 1
Akseptor Keluarga Berencana (KB)
Q.86KEB01.097.1 Melakukan Pemberian Kontrasepsi
97 1
Oral dan Suntikan
Q.86KEB01.098.1 Melakukan Pemberian Kontrasepsi
98 1
Darurat
Q.86KEB01.099.1 Melakukan Pemberian Kondom
99 1

Melakukan Pemasangan Alat

100 Q.86KEB01.100.1 1
Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR)
Melakukan Pencabutan Alat
101 Q.86KEB01.101.1 1
Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR)
Melakukan Pemasangan Alat
102 Q.86KEB01.102.1 1
Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK)
Melakukan Pencabutan Alat
103 Q.86KEB01.103.1 1
Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK)
Memfasilitasi Metode Amenore
104 Q.86KEB01.104.1 1
Laktasi (MAL)
Q.86KEB01.105.1 Melakukan Asuhan pada Tindakan
105 Pre Metode Operasi Wanita (MOW) 4
atau Metode Operasi Pria (MOP)
Q.86KEB01.106.1 Melakukan Asuhan pada Tindakan
Post Metode Operasi Wanita (MOW)
106 4
dan Metode Operasi Pria
(MOP)
Q.86KEB01.107.1 Melakukan Asuhan pada Masa
107 1
Klimakterium
 Q.86KEB01.108.1 Melakukan Deteksi Dini Keganasan
108 1
Organ Reproduksi Perempuan
Q.86KEB01.109.1 Memfasilitasi Krioterapi
109 3

Q.86KEB01.110.1 Melakukan Pelayanan Kesehatan

110 1
Reproduksi dan Seksualitas
Q.86KEB01.111.1 Melakukan Konseling Terhadap
111 Perempuan dan Anak Penyintas 2
Kekerasan
Q.86KEB01.112.1 Melakukan Advokasi Kebijakan
Pelayanan Kebidanan dan/atau
112 2
Kesehatan pada Stakeholders
Terkait
Q.86KEB02.113. Menyusun Rencana Strategi
113 1 2
Program Kerja
Q.86KEB02.114. Memanfaatkan Teknologi Tepat
114 1 1
Guna dalam Pelayanan Kebidanan
Q.86KEB02.115. Mengembangkan Strategi
115 1 2
Pembelajaran Kebidanan
Q.86KEB03.116. Melakukan Promosi Kesehatan
116 1 1

Q.86KEB03.117. Melaksanakan Penggerakan Peran

117 1 2
Serta Masyarakat (PSM)
Q.86KEB03.118. Menetapkan Rencana Kegiatan dan
118 1 1
Anggaran Pelayanan Kebidanan
Q.86KEB03.119. Menyusun Standar Prosedur
119 1 Operasional (SPO) dalam Pelayanan 2
Kebidanan
Q.86KEB03.120. Mengevaluasi Efektifitas Standar
120 1 Prosedur Operasional (SPO) dalam 2
Pelayanan Kebidanan
Q.86KEB03.121. Melakukan Pembinaan dan
121 1 Pengawasan Staf dalam Pelayanan 3
Kebidanan
Q.86KEB03.122. Melakukan Bimbingan Klinik Bagi
122 1 2
Mahasiswa dan Karyawan Baru
Q.86KEB03.123. Membuat Karya Tulis
123 1 2
Ilmiah/Melakukan Penelitian
Q.86KEB03.124. Mengembangkan inovasi pelayanan
124 1 2
kebidanan
Tanggal Mengetahui,
Kepala Puskesmas

(dr. Dhian Anggorowati)

NIP. 197802282010012003
Catatan (bila ada) :

Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial / Mitra Bestari :

Daftar Tim Kredensial / Mitra Berstari

No Nama Jabatan Tanda Tangan

Bagian III. Kesimpulan Rekomendasi Tim Kredensial

Direkomendasikan
Direkomendasikan Tidak direkomendasikan
dengan Catatan
Keterangan : beri tanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekmendasi hasil
penilaian
Tanggal:

Catatan:
(dituliskan semuanya)

Kesimpulan: (diisi)
(nama tenaga kesehatan)
telah menjalani kredensial sebagai ... (jenis tenaga kesehatan)
dengan hasil ... (kesimpulan rekomendasi)
terhadap kewenangan klinis yang diusulkan sebanyak …..

Ketua Tim Kredensial Anggota Tim Kredensial

(Perwakilan Tim Kredensial yang melakukan penilaian)

(_______________________) (_______________________)

Bagian IV. Penetapan Kewenangan Klinis

Nomor: Tanggal:
Keterangan : beri tanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekmendasi hasil
penilaian
Tanggal:
Catatan

Menerangkan:
Kesimpulan: (diisi)
(nama tenaga kesehatan)
telah menjalani kredensial sebagai ... (jenis tenaga kesehatan)
*diberikan/tidak diberikan kewenangan klinis sesuai hasil rekomendasi tim kredensial.
(*coret salah satu)

Ditetapkan oleh:
Berlaku sampai dengan:
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
…..........................
Ttd dan cap dinas

(……………………………………...)