PMB SIWI TRIMULYANI

Alamat : Kedokan, Sidoharjo, Samigaluh,

Kulon Progo
Telp. 087838893705

SURAT KETERANGAN SAKIT

No. : ..........................

Yang bertandatangan dibawah ini, selaku dokter Puskesmas Samigaluh I

dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
Umur :
Alamat :

Pekerjaan :
Saat diperiksa dalam keadaan sakit
Sehingga perlu istirahat selama hari, dari tanggal s/d

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya

dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Samigaluh,

( Siwi Trimulyani )