DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS BIDAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA _______________________________

Bagian I. Permohonan Kewenangan Klinis Tenaga Kesehatan

Nama Pengusul: Tanda tangan:

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya usulkan. Sa
ya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di ba
wah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis berdasarkan status kesehatan saat ini,pendidika
n dan/atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi

Perguruan Tinggi: Tanggal

Kolegium (Sertifikat Kompetensi): Tanggal

Uji Kompetensi Jabatan Funsional Kese Tanggal

hatan (bila ada) :

Pelatihan/Workshop/Pengembangan Ko Tanggal Institusi Penyelenggara:

mpetensi Lainnya:
1.
2.
3.

Surat Tanda Registrasi (STR)

Nomor Berlaku Hingga Tanggal

Surat Iin Praktek (SIP)

Nomor Berlaku Hingga Tanggal

Bagian II. Rincian Kewenangan Klinis
Untuk Tenaga Kesehatan Pengusul:
Tuliskan daftar Kode untuk Tenaga Keseha
tan
Pengusul yang tersedia. Setiap daftar kewen
angan klinis yang diminta harus tercantum ko
denya. Jika terdapat revisi atau perbaikan set
elah kewenangan klinis ini disetujui, maka har
us mengisi Kembali formulir yang baru.
Kode untuk Tenaga Kesehatan Pengusul:
1. Kompeten sepenuhnya
2. Memerlukan supervise
3. Tidak dimintakan kewenangannya karena
di luar kompetensinya
4. Tidak dimintakan kewenangannya karena
fasilitas tidak tersedia
Untuk Tim Kredensial/Mitra Bestari:
Mohon melakukan telaah pada setiap kewena
ngan klinis yang diminta. Cantumkan persetuj
uan sesuai dengan kode yang tersedia. Bubuh
kan tanda tangan pada akhir bagian.
Kode untuk Tim Kredensial/Mitra
Bestari:
1. Disetujui berwenang penuh
2. Disetujui dibawah supervise
3. Tidak disetujui karena belum memenuhi k
ompetensinya
4. Tidak disetujui karena fasilitas tidak tersed
ia

DAFTAR KEWENANGAN KLINIS BIDAN

Bidan Praktisi V
Bidan lulusan pendidikan Profesi
Bidan lulusan pendidikan bidan Advance

Rincian Kewenangan Klinis

JENIS PELAYANAN / REKOMENDAS

NO KODE DIMINTA
TINDAKAN I
1 2 3 4 5
Melakukan Penataan Pelayanan
Q.86KEB01.001.
1 Kebidanan di Fasilitas pelayanan
1
Kesehatan (Fasyankes)
Q.86KEB01.002.
2 Melakukan Anamnesis
1
Q.86KEB01.003. Melakukan Pemeriksaan
3
1 Tanda-Tanda Vital
Melakukan Pencegahan dan
Q.86KEB01.004.
4 Pengendalian Infeksi (PPI) dalam
1
Setiap Tindakan
Melakukan Penerapan
Q.86KEB01.005. Keselamatan Pasien (Patient
5
1 Safety) pada Setiap
Tindakan
Q.86KEB01.006. Melakukan Pengelolaan Sampel
6
1 Jaringan Organ Reproduksi
 JENIS PELAYANAN / REKOMENDAS
NO KODE DIMINTA
TINDAKAN I
1 2 3 4 5
Q.86KEB01.007. Melakukan Perekaman
7
1 Elektrokardiogram (EKG)
Q.86KEB01.008.
8 Melakukan Pemasangan Infus
1
Q.86KEB01.009. Melakukan Pemberian Magnesium
9
1 Sulfat (MgSO4)
Q.86KEB01.010. Melakukan Pemasangan Kateter
10
1 Urine
Q.86KEB01.011.
11 Melakukan Pemeriksaan Fisik
1
Q.86KEB01.012. Melakukan Pemeriksaan Tingkat
12
1 Kesadaran
Q.86KEB01.013. Melakukan Pemeriksaan Obstetri
13
1 dan Ginekologi
Q.86KEB01.014. Melakukan Pemeriksaan
14
1 Laboratorium
Q.86KEB01.015. Memfasilitasi Pemeriksaan
15
1 Ultrasonografi (USG)
Q.86KEB01.016.
16 Melakukan Pemberian Obat
1
Q.86KEB01.017.
17 Melakukan Penilaian Status Nutrisi
1
Melakukan Pemenuhan Hidrasi
Q.86KEB01.018.
18 dan
1
Rehidrasi
Q.86KEB01.019. Melakukan Pemenuhan Kebutuhan
19
1 Oksigen
Q.86KEB01.020.
20 Melakukan Manajemen Nyeri
1
Q.86KEB01.021. Melakukan Bantuan Hidup Dasar
21
1 (BHD)
Q.86KEB01.022. Melakukan Pertolongan Pertama
22
1 Pada Kecelakaan (P3K)
Q.86KEB01.023. Melakukan Penanganan Kasus
23
1 Syok
Melakukan Pemasangan
Q.86KEB01.024. Orogastric
24
1
Tube (OGT)
Q.86KEB01.025. Melakukan Pemasangan
25
1 Nasogastric Tube (NGT)
Q.86KEB01.026.
26 Memfasilitasi Tindakan Vena Seksi
1
 JENIS PELAYANAN / REKOMENDAS
NO KODE DIMINTA
TINDAKAN I
1 2 3 4 5
Q.86KEB01.027. Memfasilitasi Operasi Obstetri
27
1 Ginekologi
Melakukan Pemberian Dukungan
Q.86KEB01.028.
28 Psikologis dan Emosional pada
1
Pasien/Klien
Q.86KEB01.029.
29 Melakukan Personal Hygiene
1
Melakukan Penilaian Awal Bayi
Q.86KEB01.030. Baru
30
1
Lahir (BBL)
Q.86KEB01.031. Melakukan Asuhan pada Bayi Baru
31
1 Lahir (BBL)
Melakukan Pengisapan Lendir
Q.86KEB01.032.
32 pada
1
Bayi
Q.86KEB01.033. Melakukan Pengambilan Sampel
33
1 Darah pada Bayi
Melakukan Asuhan Bayi Baru Lahir
Q.86KEB01.034.
34 (BBL) dengan Ibu Penderita
1
Penyakit Infeksi
Melakukan Asuhan Bayi Baru Lahir
Q.86KEB01.035. (BBL) dengan Ibu Kecanduan
35
1 Narkotika, Psikotropika dan Zat
Adiktif (NAPZA)
Q.86KEB01.036. Melakukan Asuhan Bayi Baru Lahir
36
1 (BBL) dengan Trauma Persalinan
Q.86KEB01.037. Melakukan Asuhan Bayi Baru Lahir
37
1 (BBL) dengan Kelainan Kongenital
Q.86KEB01.038. Melakukan Asuhan Bayi
38
1 Berkebutuhan Khusus
Q.86KEB01.039. Melakukan Pemberian Glukosa
39
1 Intravena pada Bayi
Q.86KEB01.040.
40 Memfasilitasi Transfusi Tukar
1
Q.86KEB01.041. Melakukan Tatalaksana Bayi
41
1 Prematur
Q.86KEB01.042.
42 Melakukan Blue Light Therapy
1
Melakukan Manajemen Terpadu
Q.86KEB01.043.
43 Balita Sakit (MTBS) dan Bayi Muda
1
(MTBM)
Q.86KEB01.044.
44 Melakukan Resusitasi Bayi
1
 JENIS PELAYANAN / REKOMENDAS
NO KODE DIMINTA
TINDAKAN I
1 2 3 4 5
Q.86KEB01.045. Melakukan Tatalaksana Awal pada
45
1 Bayi Baru Lahir (BBL) Bermasalah
Q.86KEB01.046. Melakukan Rujukan Pasien/Klien
46
1
Q.86KEB01.047. Melakukan Asuhan Bayi Sehari-
47
1 Hari
Melakukan Asuhan pada Bayi
Q.86KEB01.048.
48 dengan Masalah yang Lazim
1
Timbul
Q.86KEB01.049.
49 Melakukan Pengelolaan Vaksin
1
Q.86KEB01.050. Melakukan Pemberian Imunisasi
50
1 Sesuai Program
Q.86KEB01.051. Melakukan Pelaporan Kejadian
51
1 Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI)
Q.86KEB01.052. Melakukan Pemeriksaan Tumbuh
52
1 Kembang Bayi dan Balita
Melakukan Stimulasi Deteksi dan
Q.86KEB01.053.
53 Intervensi Dini Tumbuh Kembang
1
(SDIDTK)
Q.86KEB01.054. Menyelenggarakan Kelas Ibu
54
1 Balita
Q.86KEB01.055. Melakukan Konseling Kesehatan
55
1 Reproduksi
Q.86KEB01.056. Memfasilitasi Konselor Teman
56
1 Sebaya
Melakukan Skrining Masalah dan
Q.86KEB01.057.
57 Gangguan Kesehatan Sebelum
1
Hamil
Q.86KEB01.058. Melakukan Pemberian Imunisasi
58
1 Tetanus Toxoid (TT)
Q.86KEB01.059. Melakukan Pemeriksaan pada Ibu
59
1 Hamil
Pemberian Makanan Tambahan
Q.86KEB01.060.
60 (PMT) pada Ibu Hamil Kurang
1
Energi Kronik (KEK)
Q.86KEB01.061.
61 Mengajarkan Senam Hamil
1
Q.86KEB01.062. Melakukan Pemeriksaan
62
1 Cardiotocography (CTG)
Q.86KEB01.063.
63 Memfasilitasi Amniosintesis
1
 JENIS PELAYANAN / REKOMENDAS
NO KODE DIMINTA
TINDAKAN I
1 2 3 4 5
Q.86KEB01.064. Melakukan Skrining Kehamilan
64
1 Risiko Tinggi
Melakukan Tatalaksana Awal pada
Q.86KEB01.065. Ibu Hamil dengan Penyulit
65
1 Obstetri
dan Ginekologi
Melakukan Tatalaksana Awal pada
Q.86KEB01.066.
66 Ibu Hamil dengan Penyakit
1
Sistemik
Q.86KEB01.067. Melakukan Tatalaksana Awal pada
67
1 Ibu Hamil dengan Penyakit Infeksi
Melakukan Tatalaksana Awal
Q.86KEB01.068.
68 Kegawatdaruratan Pre Eklampsia
1
dan Eklampsia
Q.86KEB01.069. Melakukan Tatalaksana Gangguan
69
1 Psikologis pada Ibu Hamil
Q.86KEB01.070.
70 Melakukan Pemberian Tokolisis
1
Q.86KEB01.071. Melakukan Pemeriksaan pada Ibu
71
1 Bersalin
Melakukan Pemberian Induksi
Q.86KEB01.072.
72 atau
1
Akselerasi Persalinan
Q.86KEB01.073. Melakukan Asuhan Persalinan Kala
73
1 I
Q.86KEB01.074. Melakukan Asuhan Persalinan Kala
74
1 II
Q.86KEB01.075. Melakukan Asuhan Persalinan Kala
75
1 III
Q.86KEB01.076. Melakukan Asuhan Persalinan Kala
76
1 IV
Q.86KEB01.077. Melakukan Pertolongan Persalinan
77
1 Letak Sungsang
Memfasilitasi Penjahitan Luka
Q.86KEB01.078. Jalan
78
1
Lahir Derajat 3, 4 dan Portio
Q.86KEB03.079. Melakukan Tindakan Manual
79
1 Plasenta
Q.86KEB01.080. Melakukan Penanganan Atonia
80
1 Uteri
Q.86KEB01.081. Melakukan Pertolongan Persalinan
81
1 dengan Distosia Bahu
82 Q.86KEB01.082. Melakukan Pemasangan Alat
 JENIS PELAYANAN / REKOMENDAS
NO KODE DIMINTA
TINDAKAN I
1 2 3 4 5
Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR)
1
Pasca Plasenta
Q.86KEB01.083. Memfasilitasi Persalinan dengan
83
1 Tindakan
Melakukan Tatalaksana Awal pada
Q.86KEB01.084.
84 Persalinan dengan Penyulit
1
Obstetri
Melakukan Tatalaksana Awal pada
Q.86KEB01.085.
85 Persalinan dengan Penyulit Medis
1
Non Obstetri
Q.86KEB01.086. Melakukan Tatalaksana pada
86
1 Persalinan Gemelli
Q.86KEB01.087. Melakukan Asuhan Pre dan Post
87
1 Operasi Obstetri Ginekologi
Q.86KEB01.088. Melakukan Asuhan Pasca
88
1 Keguguran
Melakukan Tatalaksana Awal
Q.86KEB01.089.
89 Kegawatdaruratan pada Pasca
1
Keguguran
Q.86KEB01.090.
90 Melakukan Asuhan pada Ibu Nifas
1
Q.86KEB01.091.
91 Mengajarkan Senam Nifas
1
Melakukan Tatalaksana Awal pada
Q.86KEB01.092.
92 Masa Nifas dengan Penyulit
1
Obstetri
Melakukan Tatalaksana Awal pada
Q.86KEB01.093.
93 Masa Nifas dengan Penyulit Medis
1
Non Obstetri
Q.86KEB01.094. Melakukan Skrining Infeksi pada
94
1 Organ Reproduksi Perempuan
Q.86KEB01.095. Memfasilitasi Pelaksanaan
95
1 Kauterisasi
Q.86KEB01.096. Melakukan Pemeriksaan pada
96
1 Akseptor Keluarga Berencana (KB)
Q.86KEB01.097. Melakukan Pemberian Kontrasepsi
97
1 Oral dan Suntikan
Q.86KEB01.098. Melakukan Pemberian Kontrasepsi
98
1 Darurat
Q.86KEB01.099.
99 Melakukan Pemberian Kondom
1
Q.86KEB01.100. Melakukan Pemasangan Alat
100
1 Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR)
 JENIS PELAYANAN / REKOMENDAS
NO KODE DIMINTA
TINDAKAN I
1 2 3 4 5
Q.86KEB01.101. Melakukan Pencabutan Alat
101
1 Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR)
Q.86KEB01.102. Melakukan Pemasangan Alat
102
1 Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK)
Q.86KEB01.103. Melakukan Pencabutan Alat
103
1 Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK)
Q.86KEB01.104. Memfasilitasi Metode Amenore
104
1 Laktasi (MAL)
Melakukan Asuhan pada Tindakan
Q.86KEB01.105. Pre Metode Operasi Wanita
105
1 (MOW)
atau Metode Operasi Pria (MOP)
Melakukan Asuhan pada Tindakan
Q.86KEB01.106. Post Metode Operasi Wanita
106
1 (MOW) dan Metode Operasi Pria
(MOP)
Q.86KEB01.107. Melakukan Asuhan pada Masa
107
1 Klimakterium
Q.86KEB01.108. Melakukan Deteksi Dini Keganasan
108
1 Organ Reproduksi Perempuan
Q.86KEB01.109.
109 Memfasilitasi Krioterapi
1
Q.86KEB01.110. Melakukan Pelayanan Kesehatan
110
1 Reproduksi dan Seksualitas
Melakukan Konseling Terhadap
Q.86KEB01.111.
111 Perempuan dan Anak Penyintas
1
Kekerasan
Melakukan Advokasi Kebijakan
Pelayanan Kebidanan dan/atau
Q.86KEB01.112.
112 Kesehatan pada Stakeholders
1
Terkait (TK Provinsi dan TK
Nasional)
Menyusun Rencana Strategi
Q.86KEB02.113.
113 Program Kerja (Bidan TK Provinsi
1
dan TK Nasional)
Q.86KEB02.114. Memanfaatkan Teknologi Tepat
114
1 Guna dalam Pelayanan Kebidanan
Q.86KEB02.115. Mengembangkan Strategi
115
1 Pembelajaran Kebidanan
Q.86KEB03.116.
116 Melakukan Promosi Kesehatan
1
Melaksanakan Penggerakan Peran
Q.86KEB03.117.
117 Serta Masyarakat (PSM) (TK
1
Provinsi)
 JENIS PELAYANAN / REKOMENDAS
NO KODE DIMINTA
TINDAKAN I
1 2 3 4 5
Menetapkan Rencana Kegiatan
Q.86KEB03.118.
118 dan
1
Anggaran Pelayanan Kebidanan
Menyusun Standar Prosedur
Q.86KEB03.119.
119 Operasional (SPO) dalam
1
Pelayanan Kebidanan
Mengevaluasi Efektifitas Standar
Q.86KEB03.120.
120 Prosedur Operasional (SPO) dalam
1
Pelayanan Kebidanan
Melakukan Pembinaan dan
Q.86KEB03.121.
121 Pengawasan Staf dalam Pelayanan
1
Kebidanan
Q.86KEB03.122. Melakukan Bimbingan Klinik Bagi
122
1 Mahasiswa dan Karyawan Baru
Membuat Karya Tulis
Q.86KEB03.123.
123 Ilmiah/Melakukan Penelitian (TK
1
Nasional)
Mengembangkan inovasi
Q.86KEB03.124.
124 pelayanan
1
kebidanan
Mengembangkan inovasi
Q.86KEB03.125. pelayanan
125
1
kebidanan yang dipublikasikan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Tanggal :

(…………………………………………………)
NIP

Catatan (bila ada) :

Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial / Mitra Bestari :

Daftar Tim Kredensial / Mitra Berstari

No Nama Jabatan Tanda Tangan

Bagian III. Kesimpulan Rekomendasi Tim Kredensial
Direkomendasikan de
Direkomendasikan Tidak direkomendasikan
ngan Catatan
Keterangan : beri tanda () pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekmendasi hasil
penilaian
Tanggal:

Catatan:

Kesimpulan:
Nama : …...…………………………………………………………………. telah menjalani kredensial sebagai
Bidan Praktisi Profesi.
dengan hasil …………………………………………………………………………………………………………………
terhadap kewenangan klinis yang diusulkan sebanyak ………

Ketua Tim Kredensial Anggota Tim Kredensial

(Perwakilan Tim Kredensial yang melakukan penilaian)

(_______________________) (_______________________)