DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS BIDAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN

Bagian I. Permohonan Kewenangan Klinis Tenaga Kesehatan

Nama Pengusul: EMMI ROCHMAWATI Tanda tangan:

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya usulkan.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di
bawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis berdasarkan status kesehatan saat
ini,pendidikan dan/atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
13 Oktober 2014
Perguruan Tinggi Tanggal

Kolegium (Sertifikat Kompetensi): Tanggal

Uji Kompetensi Jabatan Funsional Tanggal

Kesehatan (bila ada)
Pelatihan/Workshop/Pengembangan Tanggal Institusi Penyelenggara:
Kompetensi Lainnya:
1. Pelatihan CTU 14-18 November 2022

2. Pelatihan MU 14-16 Oktober 2021

3. Pelatihan Perceptor Mentor 20 Mei 2020

4. Konsolidasi IBI dalam menghadapi 18 Maret 2022

Perkembangan Pelayanan KIA KB
dan Kespro di masa Pandemi
COVID-19

5. Optimalisasi peran BIDAN pada 19 Juni 021

pelayanan KIA-KB dan Kesehatan
Reproduksi dalam Mendukung
penguatan pelatanan primer

6. pelayanan praktek Mandiri Bidan 25 Agustus 2020

Berkualitas dan Terjangkau

7. Kiat Inovasi Bidan pada pelayanan 18 Juni 2021

KIA-KB dan Kesehatan Reproduksi
Perempuan dalam Mendukung
Pelayanan Primer di Masa
Pandemi

20 Mei 2021
8. Sosialisasi penerapan Undang-
undang no 4 Tahun 2029 Tentang
Pelayanan Kebidanan serta
Metode Kontrasepsi yang Tepat di
Era NEW Normal
 Surat Tanda Registrasi (STR)

Nomor : 14 02 6 2 2 22- Berlaku Hingga Tanggal 22 Desember 2027

Surat Iin Praktek (SIP)

Nomor : Berlaku Hingga Tanggal 22 Desember 2027

 Bagian II. Rincian Kewenangan Klinis
Untuk Tenaga Kesehatan Pengusul:
Tuliskan daftar Kode untuk Tenaga
Kesehatan
Pengusul yang tersedia. Setiap daftar
kewenangan klinis yang diminta harus
tercantum kodenya. Jika terdapat revisi atau
perbaikan setelah kewenangan klinis ini
disetujui, maka harus mengisi Kembali
formulir yang baru.
Kode untuk Tenaga Kesehatan Pengusul:
1. Kompeten sepenuhnya
2. Memerlukan supervisi
3. Tidak dimintakan kewenangannya
karena di luar kompetensinya
4. Tidak dimintakan kewenangannya
karena fasilitas tidak tersedia
Untuk Tim Kredensial/Mitra Bestari:
Mohon melakukan telaah pada setiap
kewenangan klinis yang diminta. Cantumkan
persetujuan sesuai dengan kode yang
tersedia. Bubuhkan tanda tangan pada akhir
bagian.
Kode untuk Tim Kredensial/Mitra
Bestari:
1. Disetujui berwenang penuh
2. Disetujui dibawah supervise
3. Tidak disetujui karena belum
memenuhi kompetensinya
4. Tidak disetujui karena fasilitas
tidak tersedia

‘
Bagian II. Rincian Kewenangan Klinis Bidan Praktisi IV
1. Bidan lulusan D III Kebidanan dengan pengalaman kerja ≥ 19 tahun
2. Bidan lulusan D IV Kebidanan dengan pengalaman kerja ≥ 16 tahun
3. Bidan lulusan pendidikan Profesi dengan pengalaman kerja ≥ 10 tahun
4. Bidan lulusan pendidikan bidan Advance dengan pengalaman kerja ≥ 6 tahun

NO  KODE  JENIS PELAYANAN / TINDAKAN DIMINTA REKOMENDASI

1  2  3  4 5 
1 Q.86KEB01.001.1 Melakukan Penataan Pelayanan
Kebidanan di  Fasilitas Pelayanan 1  
Kesehatan (Fasyankes)
2 Q.86KEB01.002.1 Melakukan Anamnesis 1  
3 Q.86KEB01.003.1 Melakukan Pemeriksaan Tanda-
1  
Tanda Vital
4 Q.86KEB01.004.1 Melakukan Pencegahan dan
Pengendalian  Infeksi (PPI) dalam 1  
Setiap Tindakan
5 Q.86KEB01.005.1 Melakukan Penerapan Keselamatan
Pasien (Patient Safety) pada Setiap 1  
Tindakan
6 Q.86KEB01.006.1 Melakukan Pengelolaan Sampel
4
Jaringan Organ Reproduksi
7 Q.86KEB01.007.1 Melakukan Perekaman
3
Elektrokardiogram (EKG)
8 Q.86KEB01.008.1  Melakukan Pemasangan Infus  1  
Q.86KEB01.009.1  Melakukan Pemberian Magnesium
9 1
Sulfat  (MgSO4)
10 Q.86KEB01.010.1  Melakukan Pemasangan Kateter
1  
Urine
11 Q.86KEB01.011.1 Melakukan Pemeriksaan Fisik 1  
12 Q.86KEB01.012.1  Melakukan Pemeriksaan Tingkat
1
Kesadaran
13 Q.86KEB01.013.1 Melakukan Pemeriksaan Obstetri
1
dan Ginekologi
14 Q.86KEB01.014.1 Melakukan Pemeriksaan
1
Laboratorium
15 Q.86KEB01.016.1 Melakukan Pemberian Obat  1  
16 Q.86KEB01.017.1 Melakukan Penilaian Status Nutrisi 1
Melakukan Pemenuhan Hidrasi dan
17 Q.86KEB01.018.1 1
Rehidrasi
18 Q.86KEB01.019.1 Melakukan Pemenuhan Kebutuhan
1  
Oksigen
19 Q.86KEB01.020.1 Melakukan Manajemen Nyeri 1
Melakukan Bantuan Hidup Dasar
20 Q.86KEB01.021.1 1
(BHD)
21 Q.86KEB01.022.1 Melakukan Pertolongan Pertama
3
Pada Kecelakaan (P3K)
22 Q.86KEB01.023.1 Melakukan Penanganan Kasus Syok 1
23 Q.86KEB01.024.1 Melakukan Pemasangan Orogastric
4
Tube (OGT)
24 Q.86KEB01.025.1 Melakukan Pemasangan
4
Nasogastric Tube (NGT)
25 Q.86KEB01.026.1 Memfasilitasi Tindakan Vena Seksi 4
Q.86KEB01.027.1 Memfasilitasi Operasi Obstetri
26 4
Ginekologi 
27 Q.86KEB01.028.1 Melakukan Pemberian Dukungan
Psikologis dan Emosional pada 1
Pasien/Klien
28 Q.86KEB01.029.1  Melakukan Personal Hygiene  1  
29 Q.86KEB01.030.1 Melakukan Penilaian Awal Bayi Baru
1  
Lahir (BBL)
30 Q.86KEB01.031.1 Melakukan Asuhan pada Bayi Baru
1  
Lahir (BBL) 
31 Q.86KEB01.032.1 Melakukan Pengisapan Lendir pada
1  
Bayi 
32 Q.86KEB01.033.1 Melakukan Pengambilan Sampel
1
Darah pada Bayi
33 Q.86KEB01.034.1 Melakukan Asuhan Bayi Baru Lahir
(BBL) dengan Ibu Penderita 1
Penyakit Infeksi
34 Q.86KEB01.035.1 Melakukan Asuhan Bayi Baru Lahir
(BBL) dengan Ibu Kecanduan
4
Narkotika, Psikotropika dan Zat
Adiktif (NAPZA)
35 Q.86KEB01.036.1 Melakukan Asuhan Bayi Baru Lahir
4
(BBL) dengan Trauma Persalinan
36 Q.86KEB01.037.1 Melakukan Asuhan Bayi Baru Lahir
1
(BBL) dengan Kelainan Kongenital
37 Q.86KEB01.038.1 Melakukan Asuhan Bayi
4
Berkebutuhan Khusus
38 Q.86KEB01.039.1 Melakukan Pemberian Glukosa
4
Intravena pada Bayi
39 Q.86KEB01.040.1 Memfasilitasi Transfusi Tukar 4
40 Q.86KEB01.041.1 Melakukan Tatalaksana Bayi
1
Prematur
41 Q.86KEB01.042.1 Melakukan Blue Light Therapy 4
42 Q.86KEB01.043.1 Melakukan Manajemen Terpadu
Balita Sakit (MTBS) dan Bayi Muda 1
(MTBM)
43 Q.86KEB01.044.1  Melakukan Resusitasi Bayi 1
44 Q.86KEB01.045.1  Melakukan Tatalaksana Awal pada
1
Bayi Baru  Lahir (BBL) Bermasalah 
45 Q.86KEB01.046.1 Melakukan Rujukan Pasien/Klien 1
46 Q.86KEB01.047.1 Melakukan Asuhan Bayi Sehari-Hari  1  
Q.86KEB01.048.1 Melakukan Asuhan pada Bayi
47 1  
dengan Masalah  yang Lazim Timbul
48 Q.86KEB01.049.1 Melakukan Pengelolaan Vaksin 1
Q.86KEB01.050.1 Melakukan Pemberian Imunisasi
49 1  
Sesuai  Program 
50 Q.86KEB01.051.1 Melakukan Pelaporan Kejadian
1  
Ikutan Pasca  Imunisasi (KIPI)
51 Q.86KEB01.052.1  Melakukan Pemeriksaan Tumbuh
1
Kembang Bayi dan Balita
52 Q.86KEB01.053.1 Melakukan Stimulasi Deteksi dan
Intervensi Dini Tumbuh Kembang 1
(SDIDTK)
Q.86KEB01.054.1 Menyelenggarakan Kelas Ibu
53 1
Balita
Q.86KEB01.055.1 Melakukan Konseling Kesehatan
54 1
Reproduksi
Q.86KEB01.057.1 Melakukan Skrining Masalah dan
55 Gangguan Kesehatan Sebelum 1
Hamil
56 Q.86KEB01.058.1 Melakukan Pemberian Imunisasi
1  
Tetanus Toxoid (TT) 
57 Q.86KEB01.059.1 Melakukan Pemeriksaan pada Ibu
1  
Hamil 
58 Q.86KEB01.060.1  Pemberian Makanan Tambahan
(PMT) pada Ibu Hamil Kurang Energi 1
Kronik (KEK)
59 Q.86KEB01.061.1 Mengajarkan Senam Hamil 1
60 Q.86KEB01.062.1 Melakukan Pemeriksaan
4
Cardiotocography (CTG)
61 Q.86KEB01.063.1 Memfasilitasi Amniosintesis 4
62 Q.86KEB01.064.1 Melakukan Skrining Kehamilan
1
Risiko Tinggi
63 Q.86KEB01.065.1  Melakukan Tatalaksana Awal pada 1
 Ibu Hamil dengan Penyulit Obstetri
dan Ginekologi
64 Q.86KEB01.066.1 Melakukan Tatalaksana Awal pada
1
Ibu Hamil dengan Penyakit Sistemik
65 Q.86KEB01.067.1 Melakukan Tatalaksana Awal pada
1
Ibu Hamil dengan Penyakit Infeksi
66 Q.86KEB01.068.1 Melakukan Tatalaksana Awal
Kegawatdaruratan Pre Eklampsia 1
dan Eklampsia
67 Q.86KEB01.069.1 Melakukan Tatalaksana Gangguan
1
Psikologis pada Ibu Hamil
68 Q.86KEB01.070.1 Melakukan Pemberian Tokolisis 1
69 Q.86KEB01.071.1 Melakukan Pemeriksaan pada Ibu
1  
Bersalin 
70 Q.86KEB01.072.1 Melakukan Pemberian Induksi atau
1
Akselerasi Persalinan
71 Q.86KEB01.073.1 Melakukan Asuhan Persalinan Kala I 1  
72 Q.86KEB01.074.1 Melakukan Asuhan Persalinan Kala
1  
II
73 Q.86KEB01.075.1 Melakukan Asuhan Persalinan Kala
1  
III
74 Q.86KEB01.076.1 Melakukan Asuhan Persalinan Kala
1  
IV
75 Q.86KEB01.077.1 Melakukan Pertolongan Persalinan
2
Letak Sungsang
76 Q.86KEB01.078.1 Memfasilitasi Penjahitan Luka Jalan
4
Lahir Derajat 3, 4 dan Portio
77 Q.86KEB03.079.1 Melakukan Tindakan Manual
2
Plasenta
78 Q.86KEB01.080.1 Melakukan Penanganan Atonia
2
Uteri
79 Q.86KEB01.081.1 Melakukan Pertolongan Persalinan
2
dengan Distosia Bahu
80 Q.86KEB01.082.1 Melakukan Pemasangan Alat
Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR) 4
Pasca Plasenta
81 Q.86KEB01.083.1 Memfasilitasi Persalinan dengan
4
Tindakan
82 Q.86KEB01.084.1 Melakukan Tatalaksana Awal pada
1
Persalinan dengan Penyulit Obstetri
83 Q.86KEB01.085.1 Melakukan Tatalaksana Awal pada
Persalinan dengan Penyulit Medis 1
Non Obstetri
84 Q.86KEB01.086.1 Melakukan Tatalaksana pada
1
Persalinan Gemelli
85 Q.86KEB01.087.1 Melakukan Asuhan Pre dan Post
4
Operasi Obstetri Ginekologi
86 Q.86KEB01.088.1 Melakukan Asuhan Pasca
1
Keguguran
87 Q.86KEB01.090.1 Melakukan Asuhan pada Ibu Nifas 1  
88 Q.86KEB01.091.1 Mengajarkan Senam Nifas 1
89 Q.86KEB01.092.1 Melakukan Tatalaksana Awal pada
Masa Nifas dengan Penyulit 1
Obstetri
Q.86KEB01.093.1 Melakukan Tatalaksana Awal pada
90 Masa Nifas dengan Penyulit Medis 1
Non Obstetri
Q.86KEB01.094.1 Melakukan Skrining Infeksi pada
91 1
Organ Reproduksi Perempuan
Q.86KEB01.095.1 Memfasilitasi Pelaksanaan
92 4
Kauterisasi
Q.86KEB01.096.1 Melakukan Pemeriksaan pada
93 1  
Akseptor  Keluarga Berencana (KB)
Q.86KEB01.097.1 Melakukan Pemberian Kontrasepsi
94 1  
Oral dan Suntikan
Q.86KEB01.098.1 Melakukan Pemberian Kontrasepsi
95 1
Darurat
96 Q.86KEB01.099.1 Melakukan Pemberian Kondom 1  
Melakukan Pemasangan Alat
97 Q.86KEB01.100.1 1
Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR)
Melakukan Pencabutan Alat
98 Q.86KEB01.101.1 1
Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR)
Melakukan Pemasangan Alat
99 Q.86KEB01.102.1 1
Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK)
Melakukan Pencabutan Alat
100 Q.86KEB01.103.1 1
Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK)
Memfasilitasi Metode Amenore
101 Q.86KEB01.104.1 1
Laktasi (MAL)
Q.86KEB01.105.1 Melakukan Asuhan pada Tindakan
102 Pre Metode Operasi Wanita (MOW) 4
atau Metode Operasi Pria (MOP)
Q.86KEB01.106.1 Melakukan Asuhan pada Tindakan
Post Metode Operasi Wanita
103 4
(MOW) dan Metode Operasi Pria
(MOP)
Q.86KEB01.107.1 Melakukan Asuhan pada Masa
104 1
Klimakterium
Q.86KEB01.108.1 Melakukan Deteksi Dini Keganasan
105 1
Organ Reproduksi Perempuan
106 Q.86KEB01.109.1 Memfasilitasi Krioterapi 4
Q.86KEB01.110.1 Melakukan Pelayanan Kesehatan
107 1
Reproduksi dan Seksualitas
Q.86KEB01.111.1 Melakukan Konseling Terhadap
Perempuan dan Anak Penyintas
108 3
Kekerasan

109 Q.86KEB01.112.1 Melakukan Advokasi Kebijakan 1

Pelayanan Kebidanan dan/atau
Kesehatan pada Stakeholders
 Terkait (TK Fasyankes dan TK
Kab/Kota)
Q.86KEB02.113.1 Menyusun Rencana Strategi
110 Program Kerja (Bidan TK Fasyankes
dan TK Kab/Kota)
Q.86KEB02.114.1 Memanfaatkan Teknologi Tepat
111 1
Guna dalam Pelayanan Kebidanan
Q.86KEB02.115.1 Mengembangkan Strategi
112 1
Pembelajaran Kebidanan
Melakukan Promosi Kesehatan
113 Q.86KEB03.116.1 1  

Q.86KEB03.117.1 Melaksanakan Penggerakan Peran

114 Serta Masyarakat (PSM) (TK 1
Kelurahan/TK Kecamatan)
Q.86KEB03.118.1 Menetapkan Rencana Kegiatan dan
115 1
Anggaran Pelayanan Kebidanan
Q.86KEB03.119.1 Menyusun Standar Prosedur
116 Operasional (SPO) dalam Pelayanan 1
Kebidanan
117 Q.86KEB03.120.1 Mengevaluasi Efektifitas Standar
Prosedur Operasional (SPO) dalam 1
Pelayanan Kebidanan
118 Q.86KEB03.121.1 Melakukan Pembinaan dan
Pengawasan Staf dalam Pelayanan 3
Kebidanan
119 Q.86KEB03.122.1 Melakukan Bimbingan Klinik Bagi
3
Mahasiswa dan Karyawan Baru
120 Q.86KEB03.123.1 Membuat Karya Tulis
3
Ilmiah/Melakukan Penelitian
121 Q.86KEB03.124.1 Mengembangkan inovasi pelayanan
3
kebidanan
Tanggal Penilaian oleh Tim Mengetahui,
Kredensial / Mitra Bestari : Kepala Puskesmas

( …………………………………..)
NIP. …………………………………..
Catatan :

Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial / Mitra Bestari :

Daftar Tim Kredensial / Mitra Berstari

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1.
2.
3.

Bagian III. Kesimpulan Rekomendasi Tim Kredensial

Direkomendasikan
Direkomendasikan Tidak direkomendasikan
dengan Catatan
Keterangan : beri tanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekmendasi hasil
penilaian
Tanggal:

Catatan:

Kesimpulan
Emmi Rochmawati, .
telah menjalani kredensial sebagai BIDAN
dengan hasil ...................................
terhadap kewenangan klinis yang diusulkan sebanyak ………………………

Ketua Tim Kredensial Anggota Tim Kredensial

() ()

Bagian IV. Penetapan Kewenangan Klinis

Nomor: Tanggal:
Keterangan : beri tanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekmendasi hasil penilaian
Tanggal:
Catatan

Menerangkan:
Kesimpulan:
EmmI Rochmawat.
telah menjalani kredensial sebagai BIDAN
*diberikan/tidak diberikan kewenangan klinis sesuai hasil rekomendasi tim kredensial.
(*coret salah satu)

Ditetapkan oleh:
Berlaku sampai dengan:
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Magelang

(……………………………………...)