DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS BIDAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA PATI

Bagian I. Permohonan Kewenangan Klinis Tenaga Kesehatan

Nama Pengusul: Tanda tangan:

SITI KHALIMAH,Amd.Keb
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya
usulkan. Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang
tercantum di bawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis berdasarkan status
kesehatan saat ini,pendidikan dan/atau pelatihan yang telah saya jalani, serta
pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi

Perguruan Tinggi : Tanggal : Nomor :

D III Kebidanan Akbid Bakti Utama 7-10-2009 084927
Pati

Kolegium (Sertifikat Kompetensi): Tanggal : Nomor :

8-11-2017 3307/Re-STR/PD
IBI/IV/2017

Uji Kompetensi Jabatan Funsional Tanggal : -

Kesehatan (bila ada) -

Pelatihan/Workshop/Pengembangan Tanggal Institusi Penyelenggara:

Kompetensi Lainnya:
22-24 Des 2004 Pemda Pati
1. Manajemen Cold Chain
19-24 Des 2005 Pemda Pati
2. Bidan Pengelola PKD
12-13 Mei 2005 P2KP Pati
3 Pemasangan dan Pencabutan IUD.
23-27 Juli 2007 DKK Pati
4. Manajemen Asfiksia BBL dan BBLR
4-8 April 2011 P2KP Pati
5. Teknologi Kontrasepsi Terkini (CTU)
25 Nop - 4 Des 2013 P2KP Pati
6. Standarisasi APN
15-20 Sept 2014 DKK Pati
7. Konselor Menyusui
24-27 Juni 2014 KKB Pati
8. Konseling Dengan ABPK Bagi Bidan
5-10 Okt 2015 Dinkes Prop Jateng
9. Pelatihan IVA
2-5 April 2017 Bapelkes Prop Jateng
10. Keluarga Sehat
5-7 Nop 2021 IBI Pati
11. Midwifery Update ( MU )
Surat Tanda Registrasi (STR)
Nomor : 14 02 5 2 2 22-4235121 Berlaku Hingga Tanggal : 18 Mei 2027

Surat Iin Praktek (SIP)

Nomor : Berlaku Hingga Tanggal :

Bagian II. Rincian Kewenangan Klinis
Untuk Tenaga Kesehatan Pengusul:
Tuliskan daftar Kode untuk Tenaga
Kesehatan
Pengusul yang tersedia. Setiap daftar
kewenangan klinis yang diminta harus
tercantum kodenya. Jika terdapat revisi
atau perbaikan setelah kewenangan klinis
ini disetujui, maka harus mengisi Kembali
formulir yang baru.
Kode untuk Tenaga Kesehatan Pengusul:
1. Kompeten sepenuhnya
2. Memerlukan supervise
3. Tidak dimintakan kewenangannya
karena di luar kompetensinya
4. Tidak dimintakan kewenangannya
karena fasilitas tidak tersedia
Untuk Tim Kredensial/Mitra Bestari:
Mohon melakukan telaah pada setiap
kewenangan klinis yang diminta.
Cantumkan persetujuan sesuai dengan
kode yang tersedia. Bubuhkan tanda
tangan pada akhir bagian.
Kode untuk Tim Kredensial/Mitra
Bestari:
1. Disetujui berwenang penuh
2. Disetujui dibawah supervise
3. Tidak disetujui karena belum
memenuhi kompetensinya
4. Tidak disetujui karena fasilitas tidak
tersedia

DAFTAR KEWENANGAN KLINIS BIDAN

A. Bidan Praktisi III

1. Bidan lulusan D III Kebidanan dengan pengalaman kerja ≥ 10 tahun
2. Bidan lulusan D IV Kebidanan dengan pengalaman kerja ≥ 8 tahun
3. Bidan lulusan pendidikan Profesi dengan pengalaman kerja ≥ 5 tahun
4. Bidan lulusan pendidikan bidan Advance dengan pengalaman kerja ≥ 1 tahun

Rincian Kewenangan Klinis Bidan Penyelia

KOD
NO JENIS PELAYANAN / TINDAKAN DIMINTA REKOMENDASI
E
1 2 3 4 5
Q.86KEB01.001. Melakukan Penataan Pelayanan
1 1 Kebidanan di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan (Fasyankes)
2 Q.86KEB01.002.1 Melakukan Anamnesis
Q.86KEB01.003.1 Melakukan Pemeriksaan
3
Tanda-Tanda Vital
 Q.86KEB01.004.1 Melakukan Pencegahan dan
4 Pengendalian Infeksi (PPI) dalam
Setiap Tindakan
Q.86KEB01.005.1 Melakukan Penerapan Keselamatan
5 Pasien (Patient Safety) pada Setiap
Tindakan
Q.86KEB01.006.1 Melakukan Pengelolaan Sampel
6
Jaringan Organ Reproduksi
Q.86KEB01.007.1 Melakukan Perekaman
7
Elektrokardiogram (EKG)
8 Q.86KEB01.008.1 Melakukan Pemasangan Infus
Q.86KEB01.009.1 Melakukan Pemberian Magnesium
9
Sulfat (MgSO4)
Q.86KEB01.010. Melakukan Pemasangan Kateter
10 1 Urine
1 Q.86KEB01.011.1 Melakukan Pemeriksaan Fisik
1
1 Q.86KEB01.012.1 Melakukan Pemeriksaan Tingkat
2 Kesadaran
1 Q.86KEB01.013.1 Melakukan Pemeriksaan Obstetri
3 dan Ginekologi
1 Q.86KEB01.014.1 Melakukan Pemeriksaan
4 Laboratorium
Q.86KEB01.015.1 Memfasilitasi Pemeriksaan
15
Ultrasonografi (USG)
Q.86KEB01.016.1 Melakukan Pemberian Obat
16

Q.86KEB01.017.1 Melakukan Penilaian Status Nutrisi

17

Melakukan Pemenuhan Hidrasi dan

18 Q.86KEB01.018.1
Rehidrasi
Q.86KEB01.019.1 Melakukan Pemenuhan Kebutuhan
19
Oksigen
Q.86KEB01.020.1 Melakukan Manajemen Nyeri
20

Melakukan Bantuan Hidup Dasar

21 Q.86KEB01.021.1
(BHD)
Q.86KEB01.022.1 Melakukan Pertolongan Pertama
22
Pada Kecelakaan (P3K)
Q.86KEB01.023.1 Melakukan Penanganan Kasus Syok
23

Q.86KEB01.024.1 Melakukan Pemasangan Orogastric

24
Tube (OGT)
Q.86KEB01.025.1 Melakukan Pemasangan
25
Nasogastric Tube (NGT)
 Q.86KEB01.026.1 Memfasilitasi Tindakan Vena Seksi
26

Q.86KEB01.027.1 Memfasilitasi Operasi Obstetri

27
Ginekologi
Q.86KEB01.028.1 Melakukan Pemberian Dukungan
28 Psikologis dan Emosional pada
Pasien/Klien
Q.86KEB01.029.1 Melakukan Personal Hygiene
29

Q.86KEB01.030.1 Melakukan Penilaian Awal Bayi Baru

30
Lahir (BBL)
Q.86KEB01.031.1 Melakukan Asuhan pada Bayi Baru
31
Lahir (BBL)
Q.86KEB01.032.1 Melakukan Pengisapan Lendir pada
32
Bayi
Q.86KEB01.033.1 Melakukan Pengambilan Sampel
33
Darah pada Bayi
Q.86KEB01.034.1 Melakukan Asuhan Bayi Baru Lahir
34 (BBL) dengan Ibu Penderita
Penyakit Infeksi
Q.86KEB01.035.1 Melakukan Asuhan Bayi Baru Lahir
(BBL) dengan Ibu Kecanduan
35
Narkotika, Psikotropika dan Zat
Adiktif (NAPZA)
Q.86KEB01.036.1 Melakukan Asuhan Bayi Baru Lahir
36
(BBL) dengan Trauma Persalinan
Q.86KEB01.037.1 Melakukan Asuhan Bayi Baru Lahir
37
(BBL) dengan Kelainan Kongenital
Q.86KEB01.038.1 Melakukan Asuhan Bayi
38
Berkebutuhan Khusus
Q.86KEB01.039.1 Melakukan Pemberian Glukosa
39
Intravena pada Bayi
Q.86KEB01.040.1 Memfasilitasi Transfusi Tukar
40

Q.86KEB01.041.1 Melakukan Tatalaksana Bayi

41
Prematur
Q.86KEB01.042.1 Melakukan Blue Light Therapy
42

Q.86KEB01.043.1 Melakukan Manajemen Terpadu

43 Balita Sakit (MTBS) dan Bayi Muda
(MTBM)
Q.86KEB01.044.1 Melakukan Resusitasi Bayi
44

Q.86KEB01.045.1 Melakukan Tatalaksana Awal pada

45
Bayi Baru Lahir (BBL) Bermasalah
 Q.86KEB01.046.1 Melakukan Rujukan Pasien/Klien
46

Q.86KEB01.047.1 Melakukan Asuhan Bayi Sehari-Hari

47

Q.86KEB01.048.1 Melakukan Asuhan pada Bayi

48
dengan Masalah yang Lazim Timbul
Q.86KEB01.049.1 Melakukan Pengelolaan Vaksin
49

Q.86KEB01.050.1 Melakukan Pemberian Imunisasi

50
Sesuai Program
Q.86KEB01.051.1 Melakukan Pelaporan Kejadian
51
Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI)
Q.86KEB01.052.1 Melakukan Pemeriksaan Tumbuh
52
Kembang Bayi dan Balita
Q.86KEB01.053.1 Melakukan Stimulasi Deteksi dan
53 Intervensi Dini Tumbuh Kembang
(SDIDTK)
Q.86KEB01.054.1 Menyelenggarakan Kelas Ibu Balita
54

Q.86KEB01.055.1 Melakukan Konseling Kesehatan

55
Reproduksi
Q.86KEB01.056.1 Memfasilitasi Konselor Teman
56
Sebaya
Q.86KEB01.057.1 Melakukan Skrining Masalah dan
57 Gangguan Kesehatan Sebelum
Hamil
Q.86KEB01.058.1 Melakukan Pemberian Imunisasi
58
Tetanus Toxoid (TT)
Q.86KEB01.059.1 Melakukan Pemeriksaan pada Ibu
59
Hamil
Q.86KEB01.060.1 Pemberian Makanan Tambahan
60 (PMT) pada Ibu Hamil Kurang
Energi Kronik (KEK)
Q.86KEB01.061.1 Mengajarkan Senam Hamil
61

Q.86KEB01.062.1 Melakukan Pemeriksaan

62
Cardiotocography (CTG)
Q.86KEB01.063.1 Memfasilitasi Amniosintesis
63

Q.86KEB01.064.1 Melakukan Skrining Kehamilan

64
Risiko Tinggi
Q.86KEB01.065.1 Melakukan Tatalaksana Awal pada
65 Ibu Hamil dengan Penyulit Obstetri
dan Ginekologi
Q.86KEB01.066.1 Melakukan Tatalaksana Awal pada
66
Ibu Hamil dengan Penyakit Sistemik
 Q.86KEB01.067.1 Melakukan Tatalaksana Awal pada
67
Ibu Hamil dengan Penyakit Infeksi
Q.86KEB01.068.1 Melakukan Tatalaksana Awal
68 Kegawatdaruratan Pre Eklampsia
dan Eklampsia
Q.86KEB01.069.1 Melakukan Tatalaksana Gangguan
69
Psikologis pada Ibu Hamil
Q.86KEB01.070.1 Melakukan Pemberian Tokolisis
70

Q.86KEB01.071.1 Melakukan Pemeriksaan pada Ibu

71
Bersalin
Q.86KEB01.072.1 Melakukan Pemberian Induksi atau
72
Akselerasi Persalinan
Q.86KEB01.073.1 Melakukan Asuhan Persalinan Kala I
73

Q.86KEB01.074.1 Melakukan Asuhan Persalinan Kala

74
II
Q.86KEB01.075.1 Melakukan Asuhan Persalinan Kala
75
III
Q.86KEB01.076.1 Melakukan Asuhan Persalinan Kala
76
IV
Q.86KEB01.077.1 Melakukan Pertolongan Persalinan
77
Letak Sungsang
Q.86KEB01.078.1 Memfasilitasi Penjahitan Luka Jalan
78
Lahir Derajat 3, 4 dan Portio
Q.86KEB03.079.1 Melakukan Tindakan Manual
79
Plasenta
Q.86KEB01.080.1 Melakukan Penanganan Atonia
80
Uteri
Q.86KEB01.081.1 Melakukan Pertolongan Persalinan
81
dengan Distosia Bahu
Q.86KEB01.082.1 Melakukan Pemasangan Alat
82 Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR)
Pasca Plasenta
Q.86KEB01.083.1 Memfasilitasi Persalinan dengan
83
Tindakan
Q.86KEB01.084.1 Melakukan Tatalaksana Awal pada
84
Persalinan dengan Penyulit Obstetri
Q.86KEB01.085.1 Melakukan Tatalaksana Awal pada
85 Persalinan dengan Penyulit Medis
Non Obstetri
Q.86KEB01.086.1 Melakukan Tatalaksana pada
86
Persalinan Gemelli
Q.86KEB01.087.1 Melakukan Asuhan Pre dan Post
87
Operasi Obstetri Ginekologi
 Q.86KEB01.088.1 Melakukan Asuhan Pasca
88
Keguguran
Q.86KEB01.089.1 Melakukan Tatalaksana Awal
89 Kegawatdaruratan pada Pasca
Keguguran
Q.86KEB01.090.1 Melakukan Asuhan pada Ibu Nifas
90

Q.86KEB01.091.1 Mengajarkan Senam Nifas

91

Q.86KEB01.092.1 Melakukan Tatalaksana Awal pada

92 Masa Nifas dengan Penyulit
Obstetri
Q.86KEB01.093.1 Melakukan Tatalaksana Awal pada
93 Masa Nifas dengan Penyulit Medis
Non Obstetri
Q.86KEB01.094.1 Melakukan Skrining Infeksi pada
94
Organ Reproduksi Perempuan
Q.86KEB01.095.1 Memfasilitasi Pelaksanaan
95
Kauterisasi
Q.86KEB01.096.1 Melakukan Pemeriksaan pada
96
Akseptor Keluarga Berencana (KB)
Q.86KEB01.097.1 Melakukan Pemberian Kontrasepsi
97
Oral dan Suntikan
Q.86KEB01.098.1 Melakukan Pemberian Kontrasepsi
98
Darurat
Q.86KEB01.099.1 Melakukan Pemberian Kondom
99

Melakukan Pemasangan Alat

100 Q.86KEB01.100.1
Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR)
Melakukan Pencabutan Alat
101 Q.86KEB01.101.1
Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR)
Melakukan Pemasangan Alat
102 Q.86KEB01.102.1
Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK)
Melakukan Pencabutan Alat
103 Q.86KEB01.103.1
Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK)
Memfasilitasi Metode Amenore
104 Q.86KEB01.104.1
Laktasi (MAL)
Q.86KEB01.105.1 Melakukan Asuhan pada Tindakan Pre
105 Metode Operasi Wanita (MOW)
atau Metode Operasi Pria (MOP)
Q.86KEB01.106.1 Melakukan Asuhan pada Tindakan
Post Metode Operasi Wanita (MOW)
106
dan Metode Operasi Pria
(MOP)
Q.86KEB01.107.1 Melakukan Asuhan pada Masa
107
Klimakterium
 Q.86KEB01.108.1 Melakukan Deteksi Dini Keganasan
108
Organ Reproduksi Perempuan
Q.86KEB01.109.1 Memfasilitasi Krioterapi
109

Q.86KEB01.110.1 Melakukan Pelayanan Kesehatan

110
Reproduksi dan Seksualitas
Q.86KEB01.111.1 Melakukan Konseling Terhadap
111 Perempuan dan Anak Penyintas
Kekerasan
Q.86KEB01.112.1 Melakukan Advokasi Kebijakan
Pelayanan Kebidanan dan/atau
112
Kesehatan pada Stakeholders
Terkait
Q.86KEB02.113. Menyusun Rencana Strategi
113 1 Program Kerja
Q.86KEB02.114. Memanfaatkan Teknologi Tepat
114 1 Guna dalam Pelayanan Kebidanan
Q.86KEB02.115. Mengembangkan Strategi
115 1 Pembelajaran Kebidanan
Q.86KEB03.116. Melakukan Promosi Kesehatan
116 1
Q.86KEB03.117. Melaksanakan Penggerakan Peran
117 1 Serta Masyarakat (PSM)
Q.86KEB03.118. Menetapkan Rencana Kegiatan dan
118 1 Anggaran Pelayanan Kebidanan
Q.86KEB03.119. Menyusun Standar Prosedur
119 1 Operasional (SPO) dalam Pelayanan
Kebidanan
Q.86KEB03.120. Mengevaluasi Efektifitas Standar
120 1 Prosedur Operasional (SPO) dalam
Pelayanan Kebidanan
Q.86KEB03.121. Melakukan Pembinaan dan
121 1 Pengawasan Staf dalam Pelayanan
Kebidanan
Q.86KEB03.122. Melakukan Bimbingan Klinik Bagi
122 1 Mahasiswa dan Karyawan Baru
Q.86KEB03.123. Membuat Karya Tulis
123 1 Ilmiah/Melakukan Penelitian
Q.86KEB03.124. Mengembangkan inovasi pelayanan
124 1 kebidanan
Tanggal Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kayen

Dr. INDRI KURNIA SARI

NIP. 19780428 200801 2 018
Catatan (bila ada) :

Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial / Mitra Bestari :

Daftar Tim Kredensial / Mitra Berstari

No Nama Jabatan Tanda Tangan

Bagian III. Kesimpulan Rekomendasi Tim Kredensial

Direkomendasikan
Direkomendasikan Tidak direkomendasikan
dengan Catatan
Keterangan : beri tanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekmendasi hasil
penilaian
Tanggal:

Catatan:
(dituliskan semuanya)

Kesimpulan: (diisi)
(nama tenaga kesehatan)
telah menjalani kredensial sebagai ... (jenis tenaga kesehatan)
dengan hasil ... (kesimpulan rekomendasi)
terhadap kewenangan klinis yang diusulkan sebanyak …..

Ketua Tim Kredensial Anggota Tim Kredensial

(Perwakilan Tim Kredensial yang melakukan penilaian)

(_______________________) (_______________________)

Bagian IV. Penetapan Kewenangan Klinis

Nomor: Tanggal:
Keterangan : beri tanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekmendasi hasil
penilaian
Tanggal:
Catatan

Menerangkan:
Kesimpulan: (diisi)
(nama tenaga kesehatan)
telah menjalani kredensial sebagai ... (jenis tenaga kesehatan)
*diberikan/tidak diberikan kewenangan klinis sesuai hasil rekomendasi tim kredensial.
(*coret salah satu)

Ditetapkan oleh:
Berlaku sampai dengan:
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
…..........................
Ttd dan cap dinas

(……………………………………...)