DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS PERAWAT

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA

KABUPATEN LUMAJANG

Bagian I. Permohonan Kewenangan Klinis Tenaga Kesehatan

Nama Pengusul: Tanda Tangan:
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya
usulkan.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang
tercantum di bawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis berdasarkan status
kesehatan saat ini, pendidikan dan/atau pelatihan yang telah saya jalani, serta
pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Perguruan Tinggi: Tanggal: Nomor:
Akademi Keperawatan 11 Februari 2009 HK.06.01/IV/3/00254/2009
Pemkab Lumajang
Kolegium (Sertifikat Tanggal: Nomor:
Kompetensi): 5 November 2012 1180/V/MTKP-JATIM/UK-
P/DIII/XI/2012
Uji Kompetensi Jabatan Tanggal: Nomor:
Fungsional Kesehatan (Bila
Ada):
Tidak Ada

Pelatihan/Workshop/ Tanggal: Institusi Penyelenggara:

Pengembangan
Kompetensi Lainnya:
1. PPGD 27-30 Oktober 2021 1. DPD Kabupaten
2. Lumajang
3.
dst
Surat Tanda Registrasi (STR)
Nomor : 160152118-1585649 Berlaku Hingga Tanggal:
09 April 2023
Surat Izin Praktik (SIP)
Nomor : 503/132.1/427.62/SIPP-3508/IV/2022 Berlaku Hingga Tanggal:
09 April 2023
 Bagian II. Rincian Kewenangan Klinis
Petunjuk
Untuk Tenaga Kesehatan Pengusul: Untuk Tim Kredensial / Mitra Bestari:
Tuliskan kode sesuai permintaan Mohon melakukan telaah pada setiap
berdasarkan daftar Kode untuk Tenaga kewenangan klinis yang diminta. Cantumkan
Kesehatan Pengusul yang tersedia. persetujuan sesuai dengan kode yang
Setiap daftar kewenangan klinis yang tersedia. Bubuhkan tanda tangan pada akhir
diminta harus tercantum kodenya. Jika bagian.
terdapat revisi atau perbaikan setelah
kewenangan klinis ini disetujui, maka
harus mengisi kembali formulir yang baru.
Kode untuk Tenaga Kesehatan Pengusul: Kode untuk Tim Kredensial / Mitra Bestari:
1. Kompeten sepenuhnya 1. Disetujui berwenang penuh
2. Memerlukan supervisi 2. Disetujui dibawah supervisi
3. Tidak dimintakan kewenangannya 3. Tidak disetujui karena belum memenuhi
karena di luar kompetensinya kompetensinya
4. Tidak dimintakan kewenangannya 4. Tidak disetujui karena fasilitas tidak
karena fasilitas tidak tersedia tersedia
Daftar Kewenangan Klinis
(Mengacu pada daftar kewenangan klinis yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan,
Pengendalian Penduduk Dan Keluarga Berencana Kabupaten Lumajang)
No Jenis Pelayanan / Tindakan Diminta Rekomendasi
Dukungan ventilasi dengan 1
1
bag-valve-mask
2 Fisioterapi dada 1
3 Latihan batuk efektif 1
Pemasangan jalan napas 1
4
buatan (OPA dan NPA)
Pembebasan jalan napas (head 1
5
tilt, chin lift,jaw trust, in line)
Pemberian (Administering) Obat 1
6
inhalasi
Pemberian (Administering) Obat 1
7
nasal
Pemberian oksigen dengan 1
8
masker wajah
Pemberian oksigen dengan 1
9
nasal kanul
Pengambilan sampel darah 1
10
kapiler
Pengambilan sampel darah 1
11
vena
12 Penghisapan jalan napas 1
13 Skrining tuberkulosis 1
14 Pemantauan tanda vital 1
15 Pemasangan akses intravena 1
16 Pemasangan EKG 1
17 Pemasangan kateter urine 1
18 Pemberian (Administering) Obat 1
Pemberian (Administering) Obat 1
19
intramuskular
Pemberian (Administering) Obat 1
20
intravena
 21 Pemberian balut tekan 1
22 Pengambilan spesimen 1
23 Resusitasi jantung paru 1
Pemberian (Administering) Obat 1
24
subkutan
Pemberian cairan intravena 1
25
Pemberian (Administering) Obat 1
26 suppositoria
anal
Pemberian (Administering) Obat 1
27
suppositoria uretra
Pemasangan bidai 1
28
29 Irigasi telinga 1
Pemberian (Administering) Obat 1
30
tetes mata
Pemberian (Administering) Obat 1
31
salep mata
32 Pembersihan serumen 1
Pemberian (Administering) Obat 1
33 vaginal

Pemantauan antropometri pada 1

34 bayi dan
anak (BB, TB, Lingkar Kepala)
Pemantauan TTV bayi dan 1
35 anak (TD, suhu,
nadi, pernapasan)
36 Pemasangan brace /neck collar 1
37 Pemberian imunisasi/vaksin 1
38 Penjahitan luka 1
39 Perawatan luka 1
40 Perawatan luka bakar 1
41 Perawatan sirkumsisi 1
42 Triase 1

Tanggal: 6 Juli 2022 Mengetahui,

Kepala Puskesmas

dr. Mustika Kumaladewi

NIP 19880626 201903 2 013
Catatan (bila ada):

Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial / Mitra Bestari:

Daftar Tim Kredensial / Mitra Bestari:
No Nama Jabatan Tanda
Tangan

Bagian III. Kesimpulan Rekomendasi Tim Kredensial

 (Pada proses rekredensial, langsung ke bagian V)
Direkomendasikan Direkomendasikan Tidak
dengan Catatan Direkomendasikan
Keterangan: beri tanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekomendasi
hasil penilaian
Tanggal:

Catatan:
(disesuaikan semuanya)

Simpulan: (diisi)
Riris Rismawati, telah menjalani kredensial sebagai perawat dengan hasil ………
(kesimpulan rekomendasi) terhadap kewenangan klinis yang diusulkan.
Ketua Tim Kredensial Anggota Tim Kredensial
(perwakilan tim kredensial yang melakukan penilaian)

( ……………….. ) ( ……………….. )
 Bagian IV. Penetapan Kewenangan Klinis
Nomor: Tanggal:

Menerangkan:
Riris Rismawati telah menjalani kredensial sebagai Perawat dan diberikan / tidak
diberikan* kewenangan klinis sesuai hasil rekomendasi tim kredensial. (*coret salah
satu)
Berlaku sampai dengan: Ditetapkan oleh:
Kepala Dinas Kesehatan,
Pengendalian Penduduk
dan Keluarga Berencana
Kabupaten Lumajang

Ttd dan cap dinas

( ………………….. )
 Bagian V. Rekredensial
(Rekapitulasi Perubahan Kewenangan Klinis)
Ada / tidak perubahan dari kewenangan sebelumnya?
Ada penambahan tindakan?

Perubahan kewenangan
No Jenis Pelayanan Diminta Rekomendasi

Tanggal: Tanggal:
Pemohon, Mengetahui Kepala Puskesmas,

Riris Rismawati dr. Mustika Kumaladewi

NIP 19880626 201903 2 013
Catatan (bila ada):

Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial / Mitra Bestari:

Daftar Tim Kredensial / Mitra Bestari:
No Nama Jabatan Tanda Tangan

Kesimpulan Rekomendasi Tim Kredensial

Keterangan: beri tanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekomendasi
hasil penilaian
Kewenangan yang Kewenangan yang Kewenangan yang
bersangkutan bersangkutan ditambah bersangkutan
dilanjutkan dikurangi

Kewenangan yang Kewenangan yang Kewenangan yang

bersangkutan bersangkutan diubah / bersangkutan diakhiri
dibekukan untuk waktu dimodifikasi
tertentu

Tanggal:

Ketua Tim Kredensial Anggota Tim Kredensial

(perwakilan tim kredensial yang
melakukan penilaian)

( …………………. ) ( …………………. )

Penetapan Kewenangan Klinis

Nomor: Tanggal: Berlaku sampai dengan:

Menerangkan:
Riris Rismawati telah menjalani rekredensial sebagai Perawat dan diberikan / tidak
diberikan* kewenangan klinis sesuai hasil rekomendasi tim kredensial. (*coret salah
satu)
Ditetapkan oleh:
Kepala Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk
dan Keluarga Berencana
Kabupaten Lumajang

( ………………….. )