Surat Keterangan Catatan Kesehatan

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
PK :
Unit Kerja :

Selama bekerja memberikan asuhan Keperawatan periode ………………………

( bulan/tahun - bulan/tahun)

1. Mendapatkan Surat keterangan Sakit (S) sebanyak … lamanya Istirahat rata-rata…. h

ari
2. keluhan yang sering diungkapkan : ………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
3. Libur mendadak karena sakit tanpa surat keterangan sakit ( berapa kali, berapa lama,
karena ap
a?..........................................................................................................................
.............................................................................................................................
.....................................................................................................................
4. Sakit dan dirawat di Rumah Sakit : ( berapa kli, berapa lama, karena ap
a)..........................................................................................................................
.............................................................................................................................
.....................................................................................................................

Demikian keterangan ini dibuat berdsarkan catatan/log book karyawan, Atas perhatian dan kerjasama
yang baik kami ucapkan terimakasih.
Jakarta : …………………..
Koordinator Unit : ………………….

(............................................................)
 KELENGKAPAN DOKUMEN KREDENSIAL/REKREDENSIAL

1. Nama Lengkap :
2. PK :
3. Masa kerja :
4. Satuan Kerja/Unit :
5. Tujuan : 1. Kenaikan jenjang
2. Pemberian kewenangan klinis
3. Penambahan Kewenangan Klinis
4. Pemulihan Kewenangan Klinis
( lingkari yang sesuai )

No DOKUMEN ADA (+)/ KET

TIDAK ADA (-)

1 IJAZAH

2 STR

3 SERTIFIKAT PELATIHAN

3.1

3.2

3.4

4 SIP

5 SURAT PERMOHONAN KREDENSIAL/RE

6 SURAT KETERANGAN CATATAN KESEHATAN

Jakarta, ……………….
Verifikator :

(.................................)
Kepada YTH,
Ketua Komite Keperawatan
RS Brawijaya Saharjo
Hal : Permohonan Kredensial/Rekredensial

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini L

Nama :
NIK :
PK :
Unit Kerja :

Dengan ini mengajukan permohonan Kredensial/Rekredensial ( Coret yang tidak perlu) untuk :

● Permohonan Rincian Kewenangan Klinis

● Penambahan Kewenangan Klinis
● Pemulihan Kewenangan Klinis

Dengan permohonan ini, atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Jakarta, ……………..

Hormat Saya,

( ………………….. )
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ( CLINICAL PRIVILEGE )
PERAWAT KLINIK (I / II / III / IV )
( MEDIKAL BEDAH / MATERNITAS / ICU / NICU-PICU / HD / EMG / PEDIA
TRIK / OT / ANESTESI )

NIK :
Nama Perawat :
Unit Kerja :
Pendidikan Formal :

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan/kebidanan dengan
prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini dengan bagian dari kewenangan klinis ( Clinical Privileg
e ) berdasarkan status kesehatan saat ini.
Pendidikan dan Pelatihan yang telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.

Kode Pengisian kewenangan klinik

Kode untuk perawat Kode untuk Mitra Bestari

( Penilaian mandiri untuk Perawat ) ( sebagai Rekomendasi )

Nilai 1 : Kompeten Nilai 1 : Disetujui Berwenang Penuh

Nilai 2 : Memerlukan Supervisi Nilai 2 : Disetujui di bawah supervisi

Nilai 3 : Belum Kompeten Nilai 3 : Tidak Disetujui karena belum

kompeten

Jakarta,......................................

( ……………………………… )