PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN BARAT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr.SOEDARSO

KOMITE TENAGA KESEHATAN LAIN
Sekretariat : jl.Dr. Soedarso No. 1 Pontianak

PROSES KREDENSIALING
A. IdentitasTenaga Kesehatan
Nama Nakes :………………………………………………………
Kualifikasi :………………………………………………………
Tanggal :………………………………………………………
B. Identitas Tim Kredensialing
Kualifikasi Khusus/ Bidang
No Nama
Jabatan Keahlian
1 Ketua Komite Nakes

2 Ka. Sub. Komite Kredensial

3 Ka.Sub Komite Mutu & Profesi

4 Ka Sub Komite Etik & Disiplin

C. Daftar Kewenangan Klinik Yang diusulkan

Daftar kewenangan klinik yang di berikan kepada setiap tenaga kesehatan sesuai dengan
jenjang karier/area praktek, perlu dilakukan kredensialing terhadap kewenangan klinis
untuk memperoleh penugasan klinik. Penugasan klinik diberikan dalam rangka memberikan
pelayanan kesehatan di Rumah Sakit untuk memenuhi kebutuhan dasar pelayanan
terhadap pasien dan keluarga pasien yang terganggu karena sakit.
Proses kredensialing dimulai dengan tenaga kesehatan jujur menggambarkan kemampuan
saat ini dengan kriteria :
1= Kompeten
2= Dengan Supervisi
3= Belum Kompetensi
Selanjutnya asesor/mitra bestari melakukan kredensial dengan metode assesmen
kompetensi ( jika perlu ), review dan validasi dengan hasil :
1= Berwenang Penuh
2= Dengan Supervisi
3= Bukan Kewenangan
Selanjutnya rekomendasi dibuat terhadap setiap kewenangan klinis atau clinical
previlage (CP) dengan criteria :
S = Setuju
TS =Tidak Setuju
Kewenangan Klinis tenaga kesehatan :………………………………..
Untuk keahlian tenaga kesehatan :………………………………..

Kompetensi :
No Daftar Kewenangan KLinis Yang Proses kredensialing
diminta

FORM. NAKES PROSES KREDENSIALING

 Kemampuan Review/ Rekom
saatini S TS
A. Task Skill
( Melaksanakan Tugas Individu )

Assesi mampu melaksanakan tugas

individu yang berkaitan dengan
1
kompetensinya dalam memberikan
pelayanan kesehatan

B. Task Management Skill

( Mengelola Sejumlah tugas yang
berbeda dalam satu pekerjaan )

Assesi mampu melaksanakan tugas yang

dibebankan kepadanya disamping tugas
1
pokoknya sebagai ..................................
Untuk ikut menjalankan program kerja RS

C. Contingency Management Skill

( Kemampuan merespon & mengelola
kejadian irreguler & masalah )

Assesi mampu merespon dan mengelola

kejadian spontan dan mampu
1
memberikan penyelesaian masalah
secara baik dalam upaya memberikan
pelayanan kesehatan.

Ringkasan oleh ketua tim Kredensial/ Mitra Bestari :

1. Assesi mampu/ tidak mampu melakukan ketiga dimensi kompetensi dengan baik.

2. ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
4. ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
5. ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

D. Rekomendasi
Tim Kredensial
Rekomendasi: Nama Tanda Tangan
1.Dapat/tidak dapat diberikan

FORM. NAKES PROSES KREDENSIALING

 surat penugasan kerja 1. .......................... 1…………….
klinis/teknis 2. ......................... 2…………….

2. ................................................ 3. .......................... 3…………….

4. .......................... 4…………….
……………………………………
5. ........................ 5…………….
……………...........................
3.......................................................
.....................................................
.....................................................
.................................
4..................................................
……………………………………
……………………………….

Rekomendasi : Tenaga Kesehatan

………………………………… Nama :
………………..........................
.............. Tanda Tangan :
…………………………………
………………………
Tanggal :…………/………../20

E. Persetujuan
Ketua Sub Komite Kredensial
Nama : ..........................................

TandaTangan :……………………………………………………………….
Tanggal :……………………………………………………………….

FORM. NAKES PROSES KREDENSIALING