KUESIONER

SURVEI PENGETAHUAN, SIKAP, DAN PERILAKU MAHASISWA UNISKA TAHUN 2021

TERHADAP PROGRAM VAKSIN COVID-19 DI BANJARMASIN
A. KETERANGAN PENGUMPULAN DATA
A1. Nama ...............................................
A2. Tanggal/bulan/tahun
A3. Tanda tangan

PETUNJUK PENGISIAN :
1. Lingkari kode jawaban jika kode jawaban berupa angka
2. Pindahkan kode jawaban yang dilingkari jika pada kolom jawaban disediakan kotak
3. Jika satu pertanyaan terdiri dari beberapa bagian, lingkari kode jawaban dari tiap bagian tersebut dan isikan
pada kotak yang disediakan
4. tulislah jawaban yang diminta jika terdapat perintah sebutkan atau catatlah
5. jika jawaban bukan berupa pilihan maka isilah kotak atau (.........) yang disediakan

B. DATA KARAKTERISTIK
B1. Nomor urut responden
B2. Nama reponden .........................................................................
B3. Umur ................. tahun
B4. Jenis kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan
B5. Fakultas 1. FKM
2. FTI
3. FISIP
4. FT
5. FE
6. FSI
7. FH
8. FP
B6. Semester
B7. No. Telepon/HP
C. PENGETAHUAN
C1. Apakah anda mengetahui program pemerintah tentang vaksin covid-19?
1. Ya
2. Tidak
C2. Berapa tahap vaksin covid-19 akan diberikan?
1. 1 kali
2. 2 kali
C3. Siapa saja yang berhak mendapatkan vaksin covid-19?
1. Kelompok lansia
2. Para pejabat negara
3. Tenaga kesehatan
4. Semua masyarakat
C4. Dari usia berapakah yang dijadikan prioritas penerima vaksin covid-19?
1. 18-59 tahun
2. <18 tahun
3. >59 tahun
C5. Dimanakah anda bisa mendapatkan vaksinasi covid-19 secara gratis?
1. Puskesmas/RS
 2. Tempat kerja
3. Kampus
4. Rumah
D. SIKAP
NO Pernyataan SS S KS TS STS SKOR
D1. Saya bersedia mendapatkan vaksin covid-19
secara gratis
D2. Saya yakin bahwa vaksin covid-19 halal dan
aman
D3. Saya yakin bahwa dengan mendapatkan vaksin
covid-19 akan mencegah meluasnya
penyebaran virus corona
D4. Semua masyarakat yang memenuhi kriteria
wajib mengikuti dan mendapatkan vaksinasi
covid-19
D5. Pentingnya penyuluhan tentang vaksinasi
covid-19 kepada masyarakat
D6. Penyuluhan mengenai vaksin covid-19 dapat
memberikan pengaruh yang cukup baik kepada
masyarakat agar mengikuti vaksinasi covid-19
D7. Saya bersedia membantu untuk memberikan
informasi mengenai vaksin covid-19
D8. Saya ingin mendapatkan informasi lanjut
tentang vaksin covid-19
E. PERILAKU
E1. Apakah kamu bersedia divaksin covid-19?
1. Ya
2. Tidak
3. Belum memutuskan
E2. Jika jawaban no.E1 adalah ya apakah kamu bersedia mengikuti
prosedur dalam melakukan vaksin covid-19?
1. Ya (lanjut ke E5)
2. Tidak
E3. Jika jawaban no.E1 adalah belum memutuskan, dengan siapa kamu
akan berkonsultasi?
1. Tenaga kesehatan seperti dokter,bidan,dll
2. Tokoh agama
3. Anggota keluarga
4. Teman
5. Tokoh masyarakat
6. Lainnya, sebutkan (........................)
E4. Jika jawaban no.E1 adalah tidak, apakah alasannya?
1. tidak yakin keefektivitasnnya
2. tidak yakin keamanannya
3. kepercayaan agama
4. takut efek sampingnya seperti nyeri,demam
5. tidak percaya vaksin
6. Lainnya, sebutkan (.............)
E5 Dimana tempat nyaman yang anda inginkan untuk mendapatkan vaksin
covid-19?
 1. RS/Puskesmas
2. Posyandu
3. Kampus
4. Tempat Kerja
5. Rumah
6. Lainnya, sebutkan (...........)
E6. Apakah anda ingin mengetahui lebih lanjut mengenai vaksin covid-19?
1. Ya
2. Tidak
E7. Bagaimana cara yang anda inginkan untuk mendapatkan informasi
lebih lanjut mengenai vaksin covid-19?
1. Sosial media seperti WA,Instagram,Facebook
2. SMS/Telepon
3. Platform online seperti zoom,google meet
4. Media cetak dan elektronik : surat kabar, TV
5. Penyuluhan secara langsung
6. Lainnya, sebutkan (..............)