KUESIONER

SURVEY PERILAKU MEROKOK PADA MAHASISWA UNISKA BANJARMASIN TAHUN 2018

A. KETERANGAN PENGUMPULAN DATA

A1. Nama …………………………..

A2. Tgl/bln/thn

A3. Tanda tangan

PETUNJUK PENGISIAN :
1. Lingkari kode jawaban jika kode jawaban berupa angka
2. Pindahkan kode jawaban yang dilingkari jika pada kolom jawaban disediakan kotak
3. Jika satu pertanyaan terdiri dari beberapa bagian, lingkari kode jawaban dari tiap bagian tsb dan isikan pada kotak yang
disediakan
4. Tulislah jawaban yang diminta jika terdapat perintah sebutkan atau catatlah
5. Jika jawaban bukan berupa pilihan maka isilah kotak atau (…………………..) yang disediakan

B. DATA KARAKTERISTIK
B1. Nomor urut Responden
B2. Nama responden ………………………………………………………………………………
B3. Umur ........................ tahun
B4. Jenis kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan

B5. Fakultas 1. FKIP

2. FISIP
3. FKM
4. FTI
5. TEKNIK
6. FEKON
7. FSI
8. FAPERTA
9. HUKUM
B6. Semester
B7. No Telepon/HP

C. PENGETAHUAN
C1. Apakah anda tahu bahaya merokok ? 1. Ya 2. Tidak (lanjut ke pertanyaan E1)

C2. Jika ya, apa sajakah bahayanya ?

1. Terkena Hipertensi
2. Penyakit Jantung
3. Penyakit Paru-paru
4. Dll
5. Tidak tahu

C3. Apakah rokok mengandung zat kimia beracun?

1. Ya
2. Tidak
C4. Apa kandungan dari rokok?
1. Tar
2. Nikotin
 3. Benzena
4. Karbonmonaksida
5. Tidak tahu

C5. Apakah nikotin dalam rokok bisa menyebabkan ketagihan?

1. Ya
2. Tidak

C6. Apakah TAR yang terkandung dalam rokok berbahaya bagi tubuh?
1. Ya
2. Tidak

C7. Apakah kamu mengetahui ada peraturan dilarang merokok dilingkungan kampus?
1. Ya
2. Tidak
C8. Orang yang tidak merokok,tetapi karena sering berada didekat orang yang sedang merokok dan ikut
menghirup asap rokok tersebut, disebut?
1. Perokok aktif
2. Perokok pasif
C9. Apakah perokok pasif mempunyai risiko 4 kali lebih besar mendapat penyakit akibat rokok dibanding
dengan perokok aktif?
1. Ya
2. Tidak
C10. Apakah nikotin didalam rokok dapat menyebabkan adiksi (ketagihan)?
1. Ya
2. Tidak

D. SIKAP
No Pernyataan SS S KS TS STS SKOR
D1 Saya akan tetap merokok walaupun ada orang yang terganggu
dengan asap rokok saya.
D2 Saya merasa terganggu jika ada orang yang merokok didekat saya.
D3 Saya bebas merokok dimana saja saya ingin merokok.
D4 Pemerintah sebaiknya menaikkan harga rokok untuk mengurangi
jumlah perokok
D5 Menghirup udara yang bebas asap rokok merupakan hak asasi
manusia.
D6 Perlu adanya peraturan yang mewajibkan pencantuman label
peringatan bahaya merokok di setiap bungkus rokok.
D7 Sebaiknya larangan merokok ditepakan di kampus
D8 Pelarangan seluruh iklan rokok.
D9 Saya akan menegur Jika mendapati mahasiswa merokok di kampus
D10 Saya akan menegur Jika ada salah satu anggota keluarga yang
merokok di dalam rumah.
 1. PERILAKU
D1. Apakah kamu pernah merokok ? 1. Ya 2. Tidak (wawancara berhenti disini)

D2. Apakah sampai sekarang masih merokok ? 1. Ya 2. Tidak

D3. Sudah berapa lama kamu merokok ? 1.Kurang dari 1 Tahun 2.Lebih Dari 1 Tahun

D4. Alasan pertama kali merokok ?

1. Iseng
2. Penasaran
3. Diajak/dipaksa orang
4. Agar terlihat dewasa
5. Mencontoh orang tua
D5. Dimana biasanya kamu merokok ?

1. Di rumah 2. Di Sekolah 3. Di tempat teman

Banjarmasin , ……....,.......………….. 2018

Pewawancara,

(………………………………..)