A.

B.

IDENTITAS RESPONDEN
A1
A2
A3

Nama Lengkap
Usia
Alamat

A4
A5

Pekerjaan
No Telp/Hp

Diisi peneliti

PERILAKU MEROKOK
Lingkari jawaban yang dipilih
B1
B2
B3

B4

Apakah Bapak merokok?

1. Ya
2. Tidak (lanjut ke D1)
Sudah berapa lama Bapak 1. 1-10 tahun
2. 11-20 tahun
merokok?
3. >20 tahun
Keadaan apa yang membuat a. Saat merasa bosan
b. Saat stress/kesal/marah
Bapak merokok? (jawaban
c. Saat merasa gugup/ menghilangkan
boleh lebih dari satu)
ketegangan
d. Saat mulut terasa tidak enak
e. Saat santai/iseng
f. Saat melihat orang merokok
g.
Lainnya,
sebutkan
Berapa banyak rokok yang
Bapak habiskan setiap hari?

B5

(rata-rata)
Dimana
biasanya

Bapak

merokok? (jawaban boleh lebid

dari satu)
B6

Kapan

biasanya

Bapak

merokok?

C.

Diisi oleh peneliti

B1 [ ]
B2 [
1. Ya
2. Tidak

[
[
[
[
[
[
[

]
]
]
]
]
]
]

____________

_______________________
1. 1-10 batang
2. 11-20 batang
3. 21-30 batang
a. Rumah
b. Tempat kerja
c. Tempat umum
d. Lainnya, sebutkan
________________________
1. Pagi hari
2. Setelah makan
3. Setiap ada kesempatan

B3a
B3b
B3c
B3d
B3e
B3f
B3g

B4 [

1. Ya
2. Tidak

B3a [
]
B3b [ ]
B3c [
]
B3d [ ]
____________
B6 [ ]

KEBIASAAN
Lingkari jawaban yang dipilih
C1

Apakah Bapak merokok saat

atau sesudah minum kopi?

C2

Apakah

Bapak

merokok

sesudah makan?
C3

Apakah rokok disediakan saat

ada acara di masyarakat?

1. Jarang
2. Cukup sering
3. Sering
4. Sangat sering
1. Jarang
2. Cukup sering
3. Sering
4. Sangat sering
1. Ya
2. Tidak

Diisi oleh peneliti

C1 [ ]

C2 [

C3 [

D.

PENGETAHUAN
Lingkari jawaban yang dipilih
D1

Menurut

Bapak,

D2

berbahaya bagi kesehatan?

Berbahaya bagi siapa?

D3

Menurut

Bapak

resiko/akibat

seberapa
buruk

ditimbulkan
D4

apakah

rokok

pada

rokok

1. Ya
2. Tidak (lanjut ke D6)

Diisi oleh peneliti

D1 [ ]

1. Perokok itu sendiri

2. Orang disekitar perokok tersebut
3.
Perokok dan orang disekitar
perokok
besar1. Lebih kecil resikonya dari perokok
2. Sama resikonya dengan perokok
yang
3. Lebih besar resikonya dari perokok
orang

disekitar perokok?
Orang yang tidak merokok tapi
karena dia sering berada di dekat

1. Perokok aktif
2. Perokok pasif

D2 [

D3 [

D4 [

orang yang sedang merokok dan ikut

menghirup

asap

rokok

tersebut

disebut?

D5

Menurut Bapak, bahaya kesehatan

apa yang dapat ditimbulkan oleh
rokok? (jawaban boleh lebih dari
satu)

D6

Menurut Bapak apakah ada zat kimia

D7

berbahaya didalam rokok?

Apakah Bapak tahu zat

kimia

berbahaya yang terdapat didalam

D8

rokok?
Menurut Bapak, zat kimia apa yang
ada didibawah ini yang berbahaya
untuk kesehatan? (jawaban boleh
lebih dari satu)

D9

Zat apakah yang ada didalam rokok

yang dapat membuat kecanduan?

a. Asma
b. Penyakit jantung
c. Pikun
d. Kanker paru
e. TBC paru
f. Pengeroposan tulang
g. Bronchitis
h. Kanker mulut
i. Lainnya, sebutkan
________________________
1. Ada
2. Tidak (lanjut ke D11)

1. Ya
2. Tidak

1. Tahu
2. Tidak tahu
a. Tar
b. Karbon monoksida
c. Nikotin
d. Benzene
e. Hydrogen sianida
f. Benzaldehid
g. Tidak tahu
h. Lainnya, sebutkan
________________________
a. Tar
b. Karbon monoksida
c. Nikotin
d. Benzene
e. Tidak tahu

D5a [ ]
D5b [ ]
D5c [ ]
D5d [ ]
D5e [ ]
D5f [ ]
D5g [ ]
D5h [ ]
D5i [
]
____________
D6 [ ]
D7 [

1. Ya
2. Tidak

1. Ya
2. Tidak

D8a [ ]
D8b [ ]
D8c [ ]
D8d [ ]
D8e [ ]
D8f [ ]
D8g [ ]
D8h [ ]
____________
D9a [ ]
D9b [ ]
D9c [ ]
D9d [ ]
D9e [ ]

D1

Zat apakah yang ada di dalam rokok

yang dapat mengikat hemoglobin

dalam darah?

D11

Apakah Bapak mengetahui adanya

a. Karbon monoksida
b. Oksigen
c. Karbon dioksida
d. Nikotin
e. Tidak tahu
1. Tahu
2. Tidak tahu

1. Ya
2. Tidak

D10a
D10b
D10c
D10d
D10e

peraturan yang melarang merokok di

[
[
[
[
[

]
]
]
]
]

D11 [

tempat umum, sarana kesehatan,

tempat kerja, tempat proses belajar
mengajar,

arena

kegiatan

anak,

tempat ibadah dan angkutan umum?

E.

SIKAP
Beri tanda check list () pada tempat yang sesuai dengan jawaban yang dipilih.
Keterangan: SS = Sangat Setuju, S = Setuju, N = Netral, TS = Tidak Setuju, STS = Sangat Tidak Setuju

No

Perntanyaan

SS
(1)

S
(2)

N
(3)

TS
(4)

STS
(5)

Diisi

E1

Saya akan tetap merokok walaupun ada orang

peneliti
E1 [ ]

E2

yang terganggu dengan asap rokok saya

Saya merasa lebih percaya diri jika sedang

E2 [

E3

merokok
Saya bebas merokok dimana saja saya ingin

E3 [

E4
E5

merokok
Pemerintah sebaiknya menaikkan harga rokok
Menghirup udara yang bebas asap rokok

E4 [
E5 [

]
]

E6

merupakan hak asasi manusia

Perlu adanya peraturan yang mewajibkan

E6 [

pencantuman label peringatan bahaya merokok

E7

di setiap bungkus rokok

Pemberlakuan larangan merokok di tempat

E7 [

E8
E9
E10

umum, sekolah, dan tempat ibadah

Pelarangan seluruh iklan rokok
Keluarga saya tidak suka dengan rokok
Jika ada salah satu anggota keluarga yang

E8 [
E9 [
E10 [

]
]
]

merokok di dalam rumah, anggota keluarga

yang lain akan menegur
F.

PETUGAS KESEHATAN
Lingkari jawaban yang dipilih
F1

Berapa
sebulan?

pendapatan

Diisi oleh
Bapak

dalam

1. < Rp1.000.000
2. Rp1.000.000 Rp2.000.000
3. Rp2.000.000 Rp4.000.000

peneliti
F1 [ ]

F2

Berapa uang yang Bapak

untuk

membeli

4. > Rp4.000.000
1. < Rp20.000

habiskan

rokok

dalam

F2 [

2. Rp20.000 Rp50.000

seminggu? (rata-rata)

3. Rp50.000 Rp100.000
4. > Rp100.000

G.

LINGKUNGAN SOSIAL

Diisi oleh

Lingkari jawaban yang dipilih

G1
Apakah ada anggota keluarga Bapak

1. Ada
2. Tidak ada

lainnya yang merokok?

G2

Bagaimana tanggapan keluarga saat1.

2.
Bapak merokok?
3.
4.

Tidak Mendukung
Kurang mendukung
Cukup mendukung
Mendukung

G2 [

G3

Bagaimana tanggapan tetangga saat1.

2.
Bapak merokok?
3.
4.

Tidak Mendukung
Kurang mendukung
Cukup mendukung
Mendukung

G3 [

G4

Bagaimana tanggapan teman kerja saat1.

2.
Bapak merokok?
3.
4.

Tidak Mendukung
Kurang mendukung
Cukup mendukung
Mendukung

G4 [

G5

Apakah dilingkungan sekitar Bapak

1. Ada
2. Tidak ada

G5 [

ada larangan merokok?

H.

peneliti
G1 [ ]

PETUGAS KESEHATAN

Diisi oleh

Lingkari jawaban yang dipilih

H1
Apakah Bapak pernah

mendapat

penyuluhan/informasi tentang rokok

1. Ya
2. Tidak

peneliti
H1 [ ]

dari petugas kesehatan?

H2

Apakah Bapak pernah mendapatkan

pemeriksaan kesehatan secara gratis

1. Ya
2. Tidak

H2 [

H3 [

(skrining) dari petugas kesehatan?

H3

Menurut

Bapak

bagaimana

petugas

kesehatan

dalam

merokok?

peran1. Sangat berperan dalam proses berhenti

perilaku

merokok
2. Berperan dalam terbentuknya perilaku
merokok
3. Tidak berperan apa-apa