LAPORAN PENDAHULUAN

WAHAM

NS. MUH. RUSDI ARSYAD, S.KEP

14.1102.203

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS INDONESIA TIMUR
MAKASSAR
2015
 LAPORAN PENDAHULUAN
WAHAM

I. Masalah Utama.
Perubahan isi pikir : waham
II. Pengkajian Keperawatan
A. Pengertian
Waham adalah keyakinan seseorang yang berdasarkan penilaian realitas yang
salah. Keyakinan klien tidak konsisten dengan tingkat intelektual dan latar
belakang budaya klien .
Manifestasi klinik waham yaitu berupa : klien mengungkapkan sesuatu yang
diyakininya ( tentang agama, kebesaran, kecurigaan, keadaan dirinya ) berulang
kali secara berlebihan tetapi tidak sesuai kenyataan, klien tampak tidak
mempunyai orang lain, curiga, bermusuhan, merusak (diri, orang lain, lingkungan),
takut, kadang panik, sangat waspada, tidak tepat menilai lingkungan / realitas,
ekspresi wajah tegang, mudah tersinggung .
B. Proses terjadinya masalah
Penyebab secara umum dari waham adalah gannguan konsep diri : harga diri
rendah. Harga diri rendah dimanifestasikan dengan perasaan yang negatif
terhadap diri sendiri, termasuk hilangnya percaya diri dan harga diri, merasa gagal
mencapai keinginan.
Akibat dari waham klien dapat mengalami kerusakan komunikasi verbal yang
ditandai dengan pikiran tidak realistic, flight of ideas, kehilangan asosiasi,
pengulangan kata-kata yang didengar dan kontak mata yang kurang. Akibat yang
lain yang ditimbulkannya adalah beresiko mencederai diri, orang lain dan
lingkungan.

C. Rentang respon
 Rentang respon neurobiologis
Respon adaptif Respon maladaptif

a. Pikran logis a. Kadang- a. Gangguan isi pikir

persepsi kadang isi pikir waham halusinasi
akurat terganggu ilusi b. Ketidakmampuan
b. Emosi b. Reaksi untuk mengalami
konsisten emosional ber- emosi
dengan lebihan atau c. Ketidakmampuan
pengalaman kurang isolasi sosial
c. Prilaku sesuai c. Prilaku ganjil
atau tidak
dengan
lazim
hubungan
sosial

Rentang respon neurobiologis di atas dapat dijelaskan bila individu merespon

secara adaptif maka individu akan berpikir secara logis. Apabila individu berada
pada keadaan diantara adaptif dan maladaptif kadang-kadang pikiran
menyimpang atau perubahan isi pikir terganggu. Bila individu tidak mampu berpikir
secara logis dan pikiran individu mulai menyimpang maka ia akan berespon
secara maladaptif dan ia akan mengalami gangguan isi pikir : waham
D. Etiologi
1. Faktor Predisposisi
Faktor predisposisi dari perubahan isi pikir : waham kebesaran dapat dibagi
menjadi 2 teori yang diuraikan sebagai berikut :
a. Teori Biologis
Faktor-faktor genetik yang pasti mungkin terlibat dalam perkembangan
suatu kelainan ini adalah mereka yang memiliki anggota keluarga dengan
kelainan yang sama (orang tua, saudara kandung, sanak saudara lain).
Secara relatif ada penelitian baru yang menyatakan bahwa kelainan
skizofrenia mungkin pada kenyataannya merupakan suatu kecacatan sejak
 lahir terjadi pada bagian hipokampus otak. Pengamatan memperlihatkan
suatu kekacauan dari sel-sel pramidal di dalam otak dari orang-orang yang
menderita skizofrenia.
Teori biokimia menyatakan adanya peningkatan dari dopamin
neurotransmiter yang dipertukarkan menghasilkan gejala-gejala
peningkatan aktivitas yang berlebihan dari pemecahan asosiasi-asosiasi
yang umumnya diobservasi pada psikosis.
b. Teori Psikososial
Teori sistem keluarga Bawen dalam Lowsend (1998 : 147)
menggambarkan perkembangan skizofrenia sebagai suatu perkembangan
disfungsi keluarga. Konflik diantara suami istri mempengaruhi anak.
Penanaman hal ini dalam anak akan menghasilkan keluarga yang selalu
berfokus pada ansielas dan suatu kondsi yang lebih stabil mengakibatkan
timbulnya suatu hubungan yang saling mempengaruhi yang berkembang
antara orang tua dan anak-anak. Anak harus meninggalkan
ketergantungan diri kepada orang tua dan anak dan masuk ke dalam masa
dewasa, dan dimana dimasa ini anak tidak akan mamapu memenuhi tugas
perkembangan dewasanya.
Teori interpersonal menyatakan bahwa orang yang mengalami psikosis
akan menghasilkan hubungan orang tua anak yang penuh akan
kecemasan. Anak menerima pesan-pesan yang membingungkan dan
penuh konflik dan orang tua tidak mampu membentuk rasa percaya
terhadap orang lain.
Teori psikodinamik menegaskan bahwa psikosis adalah hasil dari suatu
ego yang lemah. Perkembangan yang dihambat dan suatu hubungan saling
mempengaruhi antara orang tua, anak. Karena ego menjadi lebih lemah
penggunaan mekanisme pertahanan ego pada waktu kecemasan yang
ekstrim menjadi suatu yang maladaptif dan perilakunya sering kali
merupakan penampilan dan segmen diri dalam kepribadian.
2. Faktor Presipitasi
Faktor presipitasi dari perubahan isi pikir : waham, yaitu :
 a. Biologis
Stressor biologis yang berhubungan dengan neurobiologis yang maladaptif
termasuk gangguan dalam putaran umpan balik otak yang mengatur
perubahan isi informasi dan abnormalitas pada mekanisme pintu masuk
dalam otak yang mengakibatkan ketidakmampuan untuk secara selektif
menanggapi rangsangan.
b. Stres lingkungan
Secara biologis menetapkan ambang toleransi terhadap stres yang
berinterasksi dengan sterssor lingkungan untuk menentukan terjadinya
gangguan prilaku.
c. Pemicu gejala
Pemicu yang biasanya terdapat pada respon neurobiologis yang maladaptif
berhubungan dengan kesehatan lingkungan, sikap dan prilaku individu,
seperti : gizi buruk, kurang tidur, infeksi, keletihan, rasa bermusuhan atau
lingkungan yang penuh kritik, masalah perumahan, kelainan terhadap
penampilan, stres gangguan dalam berhubungan interpersonal, kesepain,
tekanan, pekerjaan, kemiskinan, keputusasaan dan sebagainya.
E. Masalah Keperawatan
1. Resiko tinggi mencederai diri, orang lain dan lingkungan
2. Kerusakan komunikasi : verbal
3. Perubahan isi pikir : waham
4. Gangguan konsep diri : harga diri rendah.
F. Pohon masalah

Kerusakan Resti mencederai diri,

komunikasi verbal orang lain &
lingkungan

Perubahan isi pikir:

Waham

Gangguan konsep diri: harga diri rendah

3. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kerusakan komunikasi verbal
2. Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan
3. Perubahan isi pikir : waham
4. INTERVENSI KEPERAWATAN
A. Diagnosa Keperawatan 1: kerusakan komunikasi
Tujuan umum :
Klien tidak terjadi kerusakan komunikasi verbal
Tujuan khusus :
1. Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat
Tindakan :
a. Bina hubungan. saling percaya: salam terapeutik, perkenalkan diri, jelaskan
tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat kontrak yang jelas
topik, waktu, tempat).
b. Jangan membantah dan mendukung waham klien: katakan perawat
menerima keyakinan klien "saya menerima keyakinan anda" disertai
ekspresi menerima, katakan perawat tidak mendukung disertai ekspresi
ragu dan empati, tidak membicarakan isi waham klien.
c. Yakinkan klien berada dalam keadaan aman dan terlindungi: katakan
perawat akan menemani klien dan klien berada di tempat yang aman,
gunakan keterbukaan dan kejujuran jangan tinggalkan klien sendirian.
d. Observasi apakah wahamnya mengganggu aktivitas harian dan perawatan
diri.
2. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan yang dimiliki
Tindakan :
a. Beri pujian pada penampilan dan kemampuan klien yang realistis.
b. Diskusikan bersama klien kemampuan yang dimiliki pada waktu lalu dan
saat ini yang realistis.
 c. Tanyakan apa yang biasa dilakukan kemudian anjurkan untuk
melakukannya saat ini (kaitkan dengan aktivitas sehari hari dan perawatan
diri).
d. Jika klien selalu bicara tentang wahamnya, dengarkan sampai kebutuhan
waham tidak ada. Perlihatkan kepada klien bahwa klien sangat penting.
3. Klien dapat mengidentifikasikan kebutuhan yang tidak terpenuhi
Tindakan :
a. Observasi kebutuhan klien sehari-hari.
b. Diskusikan kebutuhan klien yang tidak terpenuhi baik selama di rumah
maupun di rumah sakit (rasa sakit, cemas, marah).
c. Hubungkan kebutuhan yang tidak terpenuhi dan timbulnya waham.
d. Tingkatkan aktivitas yang dapat memenuhi kebutuhan klien dan
memerlukan waktu dan tenaga (buat jadwal jika mungkin).
e. Atur situasi agar klien tidak mempunyai waktu untuk menggunakan
wahamnya.
4. Klien dapat berhubungan dengan realitas
Tindakan :
a. Berbicara dengan klien dalam konteks realitas (diri, orang lain, tempat dan
waktu).
b. Sertakan klien dalam terapi aktivitas kelompok : orientasi realitas.
c. Berikan pujian pada tiap kegiatan positif yang dilakukan klien
5. Klien dapat menggunakan obat dengan benar
Tindakan :
a. Diskusikan dengan kiten tentang nama obat, dosis, frekuensi, efek dan efek
samping minum obat.
b. Bantu klien menggunakan obat dengan priinsip 5 benar (nama pasien, obat,
dosis, cara dan waktu).
c. Anjurkan klien membicarakan efek dan efek samping obat yang dirasakan.
d. Beri reinforcement bila klien minum obat yang benar.
6. Klien dapat dukungan dari keluarga
Tindakan :
 a. Diskusikan dengan keluarga melalui pertemuan keluarga tentang: gejala
waham, cara merawat klien, lingkungan keluarga dan follow up obat.
b. Beri reinforcement atas keterlibatan keluarga.
B. Diagnosa Keperawatan 2: Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan
berhubungan dengan waham
Tujuan Umum:
Klien terhindar dari mencederai diri, orang lain dan lingkungan.
Tujuan Khusus:
1. Klien dapat membina hubungan saling percaya.
Tindakan:
a. Bina hubungan saling percaya : salam terapeutik, empati, sebut nama
perawat dan jelaskan tujuan interaksi.
b. Panggil klien dengan nama panggilan yang disukai.
c. Bicara dengan sikap tenang, rileks dan tidak menantang.
d. Beri perhatian dan penghargaan : teman klien walau tidak menjawab.
2. Klien dapat mengidentifikasi penyebab perilaku kekerasan.
Tindakan:
a. Beri kesempatan mengungkapkan perasaan.
b. Bantu klien mengungkapkan perasaan jengkel / kesal.
c. Dengarkan ungkapan rasa marah dan perasaan bermusuhan klien dengan
sikap tenang.
3. Klien dapat mengidentifikasi tanda tanda perilaku kekerasan.
Tindakan :
a. Anjurkan klien mengungkapkan yang dialami dan dirasakan saat
jengkel/kesal.
b. Observasi tanda perilaku kekerasan.
c. Simpulkan bersama klien tanda tanda jengkel / kesal yang dialami klien.
4. Klien dapat mengidentifikasi perilaku kekerasan yang biasa dilakukan.
Tindakan:
a. Anjurkan mengungkapkan perilaku kekerasan yang biasa dilakukan.
 b. Bantu bermain peran sesuai dengan perilaku kekerasan yang
biasa dilakukan.
c. Tanyakan "apakah dengan cara yang dilakukan masalahnya selesai?"
5. Klien dapat mengidentifikasi akibat perilaku kekerasan.
Tindakan:
a. Bicarakan akibat/kerugian dari cara yang dilakukan.
b. Bersama klien menyimpulkan akibat dari cara yang digunakan.
c. Tanyakan apakah ingin mempelajari cara baru yang sehat.
6. Klien dapat mengidentifikasi cara konstruktif dalam berespon terhadap
kemarahan.
Tindakan :
a. Beri pujian jika mengetahui cara lain yang sehat.
b. Diskusikan cara lain yang sehat.Secara fisik : tarik nafas dalam jika sedang
kesal, berolah raga, memukul bantal / kasur.
c. Secara verbal : katakan bahwa anda sedang marah atau kesal /
tersinggung
d. Secara spiritual : berdo'a, sembahyang, memohon kepada Tuhan untuk
diberi kesabaran.
7. Klien dapat mengidentifikasi cara mengontrol perilaku kekerasan.
Tindakan:
a. Bantu memilih cara yang paling tepat.
b. Bantu mengidentifikasi manfaat cara yang telah dipilih.
c. Bantu mensimulasikan cara yang telah dipilih.
d. Beri reinforcement positif atas keberhasilan yang dicapai dalam simulasi.
e. Anjurkan menggunakan cara yang telah dipilih saat jengkel / marah.
8. Klien mendapat dukungan dari keluarga.
Tindakan :
a. Beri pendidikan kesehatan tentang cara merawat klien melalui pertemuan
keluarga.
b. Beri reinforcement positif atas keterlibatan keluarga.
9. Klien dapat menggunakan obat dengan benar (sesuai program).
 Tindakan:
a. Diskusikan dengan klien tentang obat (nama, dosis, frekuensi, efek dan
efek samping).
b. Bantu klien mengunakan obat dengan prinsip 5 benar (nama klien, obat,
dosis, cara dan waktu).
c. Anjurkan untuk membicarakan efek dan efek samping obat yang dirasakan.
C. Diagnosa Keperawatan 3: Perubahan isi pikir : waham ( …….. ) berhubungan
dengan harga diri rendah
Tujuan umum :
Klien tidak terjadi gangguan konsep diri : harga diri rendah/klien akan meningkat
harga dirinya.
Tujuan khusus :
1. Klien dapat membina hubungan saling percaya
Tindakan :
a. Bina hubungan saling percaya : salam terapeutik, perkenalan diri, jelaskan
tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat kontrak yang jelas
(waktu, tempat dan topik pembicaraan)
b. Beri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaannya
c. Sediakan waktu untuk mendengarkan klien
d. Katakan kepada klien bahwa dirinya adalah seseorang yang berharga dan
bertanggung jawab serta mampu menolong dirinya sendiri
2. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki
Tindakan :
a. Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki
b. Hindarkan memberi penilaian negatif setiap bertemu klien, utamakan
memberi pujian yang realistis
c. Klien dapat menilai kemampuan dan aspek positif yang dimiliki
3. Klien dapat menilai kemampuan yang dapat digunakan
Tindakan :
a. Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki
 b. Diskusikan pula kemampuan yang dapat dilanjutkan setelah pulang ke
rumah
4. Klien dapat menetapkan / merencanakan kegiatan sesuai dengan kemampuan
yang dimiliki
Tindakan :
a. Rencanakan bersama klien aktivitas yang dapat dilakukan setiap hari
sesuai kemampuan
b. Tingkatkan kegiatan sesuai dengan toleransi kondisi klien
c. Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang boleh klien lakukan
5. Klien dapat melakukan kegiatan sesuai kondisi dan kemampuan
Tindakan :
a. Beri kesempatan mencoba kegiatan yang telah direncanakan
b. Beri pujian atas keberhasilan klien
c. Diskusikan kemungkinan pelaksanaan di rumah
6. Klien dapat memanfaatkan sistem pendukung yang ada
Tindakan :
a. Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara merawat klien
b. Bantu keluarga memberi dukungan selama klien dirawat
c. Bantu keluarga menyiapkan lingkungan di rumah
d. Beri reinforcement positif atas keterlibatan keluarga
 DAFTAR PUSTAKA

Aziz R, dkk. Pedoman asuhan keperawatan jiwa. Semarang: RSJD Dr. Amino
Gondoutomo. 2003

Keliat Budi A. Proses keperawatan kesehatan jiwa. Edisi 1. Jakarta: EGC. 1999

Tim Direktorat Keswa. Standart asuhan keperawatan kesehatan jiwa. Edisi 1. Bandung:
RSJP.2000

Townsend M.C. Diagnosa keperawatan pada keperawatan psikiatri; pedoman untuk

pembuatan rencana keperawatan. Jakarta: EGC. 1998

Pelatihan asuhan keperawatan pada klien gangguan jiwa. Semarang. 20 – 22 Novembr

2004. Unpublished
 ASUHAN KEPERAWATAN RESIKO BUNUH DIRI

Pasien Keluarga
No.
SPIP SPIk

1. Mengidentifikasi benda-benda Mendiskusikan masalah yang

yang dapat membahayakan pasien dirasakan keluarga dalam merawat
pasien
2. Mengamankan benda-benda yang Menjelaskan pengertian, tanda dan
dapat membahayakan pasien gejala resiko bunuh diri, dan jenis
perilaku bunuh diri yang dialami
pasien beserta proses terjadinya.
3. Melakukan kontrak treatment Menjelaskan cara-cara merawat
pasien resiko bunuh diri
4. Mengajarkan cara-cara
mengendalikan dorongan bunuh
diri
5. Melatih cara mengendalikan
dorongan bunuh diri

SPIIP SPIIk
1. Mengidentifikasi aspek positif Melatih keluarga mempraktekkan
pasien cara merawat pasien dengan resiko
bunuh diri
2. Mendorong pasien untuk berpikir Melatih keluarga mempraktekkan
positif tentang diri cara merawat langsung kepada
pasien resiko bunuh diri
3. Mendorong pasien untuk
menghargai diri sebagai individu
yang berharga

SPIIIP SPIIIk

1. Mengidentifikasi pola koping yang Membantu keluarga membuat jadwal

biasa diterapkan pasien aktivitas di rumah termasuk minum
obat (discharge planning)
2. Menilai pola koping yang biasa Menjelaskan follow up pasien
dilakukan setelah pulang
3. Mengidentifikasi pola koping yang
konstruktif
4. Mendorong pasien memilih pola
koping yang konstruktif
5. Menganjurkan pasien menerapkan
pola koping konstruktif dalam
kegiatan harian

SPIVP

1. Membuat rencana masa depan

yang realistis bersama pasien
2. Mengidentifikasi cara mencapai
rencana masa depan yang realistis
3. Memberi dorongan pasien
melakukan kegiatan dalam rangka
meraih masa depan yang realistis
4. Menganjurkan pasien
memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian