BAB 1

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Kesehatan jiwa merupakan bagian yang integral dari kesehatan. Kesehatan jiwa bukan

sekedar terbebas dari gangguan jiwa, akan tetapi merupakan suatu hal yang dibutuhkan oleh

semua orang. Kesehatan jiwa adalah perasaan sehat dan bahagia serta mampu mengatasi

tantangan hidup, dapat menerima orang lain sebagaimana adanya, serta mempunyai sikap

positif terhadap diri sendiri dan oranglain. (Menkes,2005).

Menurut Prof. Dr. Azrul Azwar Mph, Dirjen Bina Kesehatan masyarakat Departemen

Kesehatan mengatakan bahwa masalah kesehatan jiwa merupakan masalah kesehatan

masyarakat yang demikian tinggi dibandingkan dengan masalah kesehatan lain yang ada di

masyarakat. Adapun jenis gangguan kesehatan jiwa yang banyak diderita masyarakat

Indonesia antara lain psikosis, demensia, retardasi mental, mental emosional usia 4-15 tahun,

mental emosional lebih dari 15 tahun dan gangguan kesehatan jiwa lainnya.

(www.kbi.gemari.or.id : 11 Oktober 2005, diambil tanggal 06 juni 2009). Gangguan-

gangguan tersebut menunjukkan seperti klien berbicara sendiri, mata melihat kekanan-kekiri,

jalan mondar-mandir, sering tersenyum sendiri dan sering mendengar suara-suara.

Sedangkan halusinasi adalah merupakan gangguan atau perubahan persepsi dimana klien

mempersepsikan sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi. Suatu penerapan panca indra tanpa

ada rangsangan dari luar. Suatu penghayatan yang dialami suatu persepsi melalui panca indra

yaitu persepsi palsu. (Maramis, 2005). Panca indra yang di rasakan meliputi halusinasi

pendengaran (auditory), halusinasi penglihatan (visual), halusinasi penciuman (olfactory),

halusinasi pengecap (gustatory), halusinasi perabaan (tactile), halusinasi cesethetic dan

 halusinasi kinesthetic (Stuart Dan Laraia,1998 dalam KTI Apri Widiartini Tahun 2007

Halusinasi Pendengaran) .

Angka prevalensi klien gangguan jiwa di Rumah Sakit Jiwa Pusat Mataram pada tahun

2008 adalah berjumlah 871 jiwa yang meliputi : skizofrenia 365 jiwa, gangguan depresi 8

jiwa, epilepsi 10 jiwa, gangguan psikotik akut 119 jiwa, gangguan afektif 63 jiwa, paraprenia

17 jiwa, gangguan paranoid 253 jiwa, gangguan retardasi mental 22 jiwa, ansietas 3 jiwa,

sindrom ketergantungan obat 3 jiwa, lain – lain 8 jiwa (Laporan Tahunan Rumah Sakit Jiwa

Pusat Mataram).

Berdasarkan uraian di atas maka penulis tertarik untuk mengambil judul Asuhan

Keperawatan Jiwa dengan gangguan Halusinasi Pendengaran.

1.2 Rumusan Masalah

“Bagaimana cara pelaksanaan Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan

Perubahan Persepsi Sensori Pada Kasus Halusinasi Pendengaran ?”.

1.3 Tujuan Penulisan

1.3.1 Tujuan Umum

Penulis mampu melakukan Asuhan Keperawatan klien dengan Perubahan

Sensori Persepsi pada kasus Halusinasi Pendengaran dengan metode yang baik dan

benar.

1.3.2 Tujuan Khusus

Setelah dilakukan asuhan keperawatan penulis dapat:

 1. Melakukan pengkajian secara baik dan benar pada klien dengan perubahan sensori

persepsi pada kasus halusinasi pendengaran.

2. Merumuskan diagnosa keperwatan yang baik dan benar pada klien dengan

perubahan sensori persepsi pada kasus halusinasi pendengaran.

3. Menyusun atau rencana asuhan keperawatan dengan baik dan benar pada klien

dengan perubahan sensori persepsi pada kasus halusinasi pendengaran.

4. Melakukan tindakan keperawatan sesuai dengan rencana tindakan dengan baik dan

benar pada klien dengan perubahan sensori persepsi pada kasus halusinasi

pendengaran.

5. Mengevaluasi asuhan keperawatan dengan baik dan benar pada klien dengan

perubahan sensori persepsi pada kasus halusinasi pendengaran.

6. Melaksanakan pendokumentasian asuhan keperawatan pada klien dengan

perubahan sensori persepsi pada kasus halusinasi pendengaran dengan baik dan

benar.

1.4 Manfaat Penulisan

1.4.1 Institusi

Dapat meningkatkan keprofesionalan khususnya dalam memberikan asuhan

keperawatan yang berkaitan dengan perubahan sensori persepsi pada kasus halusinasi

dimana hal ini dapat dicapai dalam bentuk pengembangan pembelajaran keperawatan

jiwa.

1.4.2 Rumah Sakit Jiwa

Dapat memberi masukan kepada rumah sakit untuk meningkatkan mutu pelayanan

kesehatan dalam menanggulangi gangguan jiwa terutama pada kasus halusinasi.

 1.4.3 Perawat

Dapat meningkatkan pengetahuan dan kemampuan perawat dalam memberikan

pelayanan keperawtn pada klien yang mempunyai masalh gangguan jiwa terutama pada

kasus halusinasi.

1.4.4 Masyarakat

Dapat meningkatkan pengetahuan dan kesadaran masyarakat dalam mengenal masalah

kesehatan terutama masalah gangguan jiwa.

1.4.5 Penulis

Dapat memberikan manfaat bagi penulis dalam menambah pengalaman dan

pengetahuan untuk mengaplikasikan ilmu yang diperoleh selama dipendidikan.

1.5 Metode Pengumpulan Data

Teknik dan instrumen pengumpulan data yang penulis gunakan adalah sebagai berikut:

1. Teknik Wawancara

Penulis melakukan tanya jawab secara langsung pada klien, keluarga, perawat, dan pihak

lain yang dapat memberikan data dan informasi yang akurat.

2. Teknik Observasi

Penulis secara langsung melakukan pengumpulan data dengan pengamatan secara

langsung terhadap perilaku klien sehari-hari.

3. Studi Kepustakaan
 dalam kepustakaan ini penulis mengunakan literature atau sumber buku yang ada

kaitannya dengan permasalahan yang dibahas.

4. Dokumentasi

Penulis mengumpulkan data dari status klien, catatan keperawatan di serta mengadakan

diskusi dengan tim kesehatan untuk dianalisa sebagai data yang mendukung masalah

klien.

1.6 Sistematika Penulisan

Dalam penyusunan Proposal Karya Tulis ilmiah ini penulis membagi menjadi 5 BAB,

yaitu :

1. Bab 1 Pendahuluan meliputi :

1.1 Latar Belakang.

1.2 Rumusan Masalah.

1.3 Tujuan Penulisan.

1.4 Manfaat Penulisan.

1.5 Metode Pengumpulan Data.

1.6 Sistematika Penulisan.

2. BAB 2 Tinjauan Pustaka meliputi :

2.1 Konsep Dasar

2.1.1. Definisi Halusinasi.

2.1.2. Faktor – faktor Penyebab Halusinasi.

2.1.3. Tanda dan Gejala.

 2.1.4 Jenis – jenis Halusinasi.

2.1.5. Proses Terjadinya Halusinasi.

2.1.6. Fase – fase Halusinasi.

2.1.7. Penatalaksanaan Medis Halusinasi Penglihatan.

2.2. Konsep Asuhan Keperawatan

2.2.1. Pengkajian.

2.2.2. Diagnosa Keperawatan.

2.2.3. Rencana Keperawatan.

2.2.4. Implementasi Keperawatan.

2.2.5. Evaluasi.

3. BAB 3 Tinjauan Kasus meliputi :

3.1 Pengkajian.

3.2 Diagnosa Keperawatan.

3.3 Rencana Keperawatan.

3.4 Implementasi Keperawatan.

3.5 Evaluasi.

4. BAB 4 Pembahasan meliputi :

4.1 Pengkajian.

4.2 Diagnosa Keperawatan.

4.3 Rencana Keperawatan.

4.4 Implementasi Keperawatan.

4.5 Evaluasi.

5. BAB 5 Penutup meliputi :

 5.1 Kesimpulan

5.2 Saran

DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN
 BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Konsep Dasar

2.1.1 Definisi

1. Halusinasi adalah gangguan pencerapan (persepsi) panca indera tanpa adanya

rangsangan dari luar yang dapat meliputi semua sistem penginderaan dimana

terjadi pada saat kesadaran individu itu penuh / baik (Stuart & Sundenn, 1998).

2. Halusinasi adalah sensasi panca indera tanpa adanya rangsangan. Klien merasa

melihat, mendengar, membau, ada rasa raba dan rasa kecap meskipun tidak ada

sesuatu rangsang yang tertuju pada kelima indera tersebut (Izzudin, 2005

Internet : http://blogspot.com/Askep Halusinasi).

3. Halusinasi adalah suatu penghayatan yang dialami suatu persepsi melalui panca

indra tanpa stimulus eksteren persepsi palsu (Maramis, 2005).

2.1.2 Faktor - faktor Penyebab Halusinasi

a. Faktor predisposisi

1. Biologis

Gangguan perkembangan dan fungsi otak, susunan syaraf – syaraf pusat dapat

menimbulkan gangguan realita. Gejala yang mungkin timbul adalah :

hambatan dalam belajar, berbicara, daya ingat dan muncul perilaku menarik

diri.

2. Psikologis

Keluarga pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi respons

psikologis klien, sikap atau keadaan yang dapat mempengaruhi gangguan

 orientasi realitas adalah : penolakan atau tindakan kekerasan dalam rentang

hidup klien.

3. Sosiobudaya

Kondisi sosial budaya mempengaruhi gangguan orientasi realita seperti :

kemiskinan, konflik sosial budaya (perang, kerusuhan, bencana alam) dan

kehidupan yang terisolasi disertai stress.

b. Faktor Presipitasi

Secara umum klien dengan gangguan halusinasi timbul gangguan setelah adanya

hubungan yang bermusuhan, tekanan, isolasi, perasaan tidak berguna, putus asa

dan tidak berdaya.

2.1.3 Tanda dan Gejala

Menurut Budi Anna Keliat (1999), gejala atau karakteristik prilaku dari halusinasi

adalah sebagai berikut :

1. Bicara, senyum dan tertawa sendiri.

2. Menarik diri dan menghindar dari orang lain.

3. Tidak dapat membedakan antara keadaan nyata dan tidak nyata.

4. Tidak dapat memusatkan perhatian.

5. Curiga, bermusuhan, merusak (diri sendiri, orang lain dan lingkungannya),

takut.

6. Ekspresi muka tegang, mudah tersinggung.

2.1.4 Jenis – jenis halusinasi

Menurut Stuart (2007), halusinasi terdiri dari 7 jenis :

1. Halusinasi Pendengaran
 Mendengar suara atau kebisingan, paling sering suara orang. Suara berbentuk

kebisingan yang kurang jelas sampai kata-kata yang jelas berbicara tentang klien,

bahkan sampai pada percakapan lengkap antara dua orang yang mengalami

halusinasi. Pikiran yang terdengar dimana klien mendengar perkataan bahwa

klien disuruh untuk melakukan sesuatu kadang dapat membahayakan.

2. Halusinasi Penglihatan

Stimulus visual dalam bentuk kilatan cahaya, gambar geometris, gambar kartun,

bayangan yang rumit atau kompleks. Bayangan bias yang menyenangkan atau

menakutkan seperti melihat monster.

3. Halusinasi Penciuman

Membaui bau-bauan tertentu seperti bau darah, urin, dan feses umumnya bau-

bauan yang tidak menyenangkan.

4. Halusinasi Pengecapan

Merasa mengecap rasa seperti rasa darah, urin atau feses.

5. Halusinasi Perabaan

Mengalami nyeri atau ketidaknyamanan tanpa stimulus yang jelas. Rasa

kesetrum listrik yang datang dari tanah, benda mati atau orang lain.

6. Halusinasi Genostolik

Merasakan fungsi tubuh seperti aliran darah di vena atau arteri, pencernaan

makanan atau pembentukan urine.

7. Halusinasi Kinistetik

Merasakan pergerakan sementara berdiri tanpa bergerak.

2.1.5 Proses Terjadinya Halusinasi

 Halusinasi penglihatan merupakan bentuk yang paling sering dari gangguan

persepsi pada klien dengan gangguan jiwa (schizoprenia). Bentuk halusinasi ini bisa

berupa bayang – bayang atau kilauan cahaya. Tetapi paling sering berupa bayangan

nyata yang mempengaruhi tingkah laku klien, sehingga klien menghasilkan respons

tertentu seperti : bicara sendiri, bertengkar atau respons lain yang membahayakan,

penuh perhatian pada orang lain yang tidak bicara atau pada benda mati.

Halusinasi penglihatan merupakan suatu tanda mayor dari gangguan

schizoprenia dan satu syarat diagnostik minor untuk metankolia involusi, psikosa

mania depresif dan syndroma otak organik.

2.1.6 Fase – Fase Halusinasi

Tahapan terjadinya halusinasi terdiri dari 4 fase menurut Stuart dan Laraia (2001)

dan setiap fase memiliki karakteristik yang berbeda, yaitu:

1. Fase I Comporting Ansietas Sedang

Klien mengalami perasaan mendalam seperti ansietas, kesepian, rasa

bersalah dan takut serta mencoba untuk berfokus pada pikiran yang

menyenangkan untuk meredakan ansietas. Di sini klien tersenyum atau tertawa

yang tidak sesuai, menggerakkan lidah tanpa suara, pergerakan mata yang cepat,

diam dan asyik sendiri.

2. Fase II Condoning Ansietas Berat Halusinasi Menjadi Menjijikan

Pengalaman sensori menjijikkan dan menakutkan. Klien mulai lepas

kendali dan mungkin mencoba untuk mengambil jarak dirinya dengan sumber

yang dipersepsikan. Disini terjadi peningkatan tanda-tanda sistem saraf otonom

 akibat ansietas seperti peningkatan tanda-tanda vital (denyut jantung, pernapasan

dan tekanan darah), asyik dengan pengalaman sensori dan kehilangan

kemampuan untuk membedakan halusinasi dengan realita.

3. Fase III Castroling Ansietas Berat Pengalaman Sensori Menjadi

berkuasa

Klien berhenti menghentikan perlawanan terhadap halusinasi dan menyerah

pada halusinasi tersebut. Di sini klien sukar berhubungan dengan orang lain,

berkeringat, tremor, tidak mampu mematuhi perintah dari orang lain dan berada

dalam kondisi yang sangat menegangkan terutama jika akan berhubungan dengan

orang lain.

4. Fase IV Conguoring Panik

Pengalaman sensori menjadi mengancam jika klien mengikuti perintah

halusinasi. Di sini terjadi perilaku kekerasan, agitasi, menarik diri, tidak mampu

berespon terhadap perintah yang kompleks dan klien menjadi sibuk dengan

halusinasinya dan tidak dapat lagi melakukan interaksi dengan orang lain.

Kondisi klien sangat membahayakan.

2.1.7 Penatalaksanaan Medis pada Halusinasi Penglihatan

Penatalaksanaan klien skizoprenia adalah dengan pemberian obat– obatan

dan tindakan lain, yaitu :

a. Psikofarmakologis
 Obat – obatan yang lazim digunakan pada gejala halusinasi pendengaran yang

merupakan gejala psikosis pada klien skizoprenia adalah obat – obatan anti

psikosis.

b. Terapi kejang listrik/Electro Compulsive Therapy (ECT)

c. Terapi aktivitas kelompok (TAK)

2.2 Konsep Asuhan Keperawatan

2.2.1 Pengkajian

Pengkajian merupakan suatu pendekatan sistematik untuk mengumpulkan

data, menganalisa dan merumuskan diagnosa. Data yang dikumpulkan meliputi data

biologis, psikologis, sosial dan spiritual, isi pengkajian meliputi:

1. Identitas klien

Identitas klien meliputi : nama, umur, jenis kelamin, alamat, tanggal masuk

rumah sakit, nomor register dan tanggal pengkajian.

2. Keluhan utama / alasan masuk rumah sakit

Klien dibawa ke rumah sakit karena melihat berupa bayang – bayang atau kilauan

cahaya. Tetapi paling sering berupa bayangan nyata yang mempengaruhi tingkah

laku klien, sehingga klien menghasilkan respons tertentu seperti : bicara sendiri,

bertengkar atau respons lain yang membahayakan.

3. Faktor predisposisi

a. Klien pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu

b. Pengobatan sebelumnya kurang berhasil

c. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan seperti perasaan ditolak,

dihina, dianiaya dan saksi penganiayaan

d. Ada anggota keluarga yang pernah mengalami gangguan jiwa

 e. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan seperti kegagalan yang

dapat menimbulkan prustasi.

4. Pemeriksaan fisik

Tanda vital seperti : tekanan darah, ukuran berat badan, suhu tinggi badan, dan

keluhan fisik tapi biasanya tidak ada keluhan fisik.

5. Aspek psikososial

Aspek psikososial meliputi : Citra tubuh, identitas diri, peran, ideal diri, harga

diri.

6. Status mental

Status mental meliputi : bagaimana penampilan, pembicaraan, aktivitas motorik

alam perasaan, afek, interaksi selama wawancara, persepsi, proses pikir, isi pikir,

tingkat kesadaran dan orientasi tepat dan waktu baik, memori, tingkat konsentrasi

dan berhitung, gangguan penilaian ringan.

7. Kebutuhan persiapan pulang

Kebutuhan persiapan pulang seperti bagaimana cara klien atau mampukah klien

untuk memenuhi kebutuhannya seperti: makan, buang air besar/buang air kecil,

mandi, berpakaian, istirahat dan tidur.

8. Mekanisme koping
 Klien dengan halusinasi sering menggunakan mekanisme koping seperti regresi,

proyeksi, menarik diri. kadang-kadang dapat ditemukan represi.

9. Masalah psikososial dan lingkungan

Biasanya klien mendapatkan perlakuan yang tidak wajar dari lingkungannya

seperti direndahkan dan tidak dihargai.

10. Aspek medik

Meliputi diagnosa medis dan terapi obat-obatan yang digunakan oleh klien

selama perawatan.

Masalah Keperawatan :

1. Resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan.

2. Halusinasi (pendengaran).

3. Perubahan proses pikiran.

4. Kerusakan komunikasi verbal.

5. Kerusakan interaksi sosial.

6. Isolasi sosial : menarik diri.

7. Gangguan konsep diri : harga diri.

8. Ketidakmampuan keluarga merawat klien dirumah.

9. Gangguan pemeliharaan kesehatan.

10. Intoleransi aktifitas.

11. Defisit perawatan diri : deficit self care.

Pohon Masalah :

Resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan

Perubahan sensori perseptual : halusinasi pendengaran

Perubahan proses fikiran

Defisit perawatan
 Gangguan konsep diri : harga diri

2.2.2 Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respon manusia

(status kesehatan atau resiko perubahan pola) dari individu atau kelompok, dimana

perawat secara akontabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara

pasti untuk menjaga status kesehatan menurunkan, membatasi, mencegah, dan

merubah. (A.Carpenito, 2000).

Diagnosa keperawatan dari pohon masalah :

1. Resiko perilaku kekerasan berhubungan dengan halusinasi.

2. Gangguan persepsi sensori : halusinasi berhubungan dengan isolasi sosial : menarik

diri

3. Kerusakan interaksi social : menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah.

4. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan perubahan proses fikir.

5. Prubahan proses fikir berhubungan dengan harga diri rendah.

 6. Difisit prawatan diri berhubungan dengan kurangnya minat.

2.2.3 Rencana Keperawatan

Diagnosa Perencanaan
No Rasional
Keperawatan Tujuan Intervensi

1 Resiko TUM : 12. Bina hubungan 1. Hubungan

perilaku saling percaya

kekerasan Klien dapat a. Salam saling percaya

berhubungan mengendalikan terapeutik sebagai dasar

dengan halusinasinya. b. Perkenalkan interaksi yang

halusinasi TUK 1 : diri terapeutik

pendengaran Klien dapat c. Jelaskan antara perawat

membina tujuan dan klien

hubungan interaksi

saling percaya d. Buat kontrak

dengan yang jelas

perawat e. Menerima

klien apa

adanya

f. Kontak mata

positif

g. Ciptakan

lingkungan

yang

terapeutik

2. Dorong klien dan

beri kesempatan 2. Ungkapan

untuk perasaan oleh

mengungkapkan kliensebagai

perasaannya bukti bahwa

 klien

mempercayai

3. Dengarkan perawat

ungkapan klien 3. Perawat akan

dengan rasa meningkatkan

empati. hubungan

terapeutik

perawat-klien

TUK : 2 1. Adakan kontak 1. Mengurangi

Klien dapat secara sering dan waktu kosong

mengenali singkat bagi klien untuk

halusinasinya menyendiri.

2. Observasi tingkah 2. Mengumpulkan

laku verbal dan data intervensi

non verbal klien terkait dengan

yang terkait halusinasi.

dengan halusinasi

(sikap seperti

mendengarkan

sesuatu, bicara

atau tertawa

sendiri, terdiam

di tengah –
 tengah

pembicaraan).

3. Identifikasi 3. Melibatkan klien

bersama klien Dalam memper-

tentang waktu kenalkan

munculnya halusinasinya.

halusinasi, isi

halusinasi dan

frekuensi

timbulnya

halusinasi.

4. Dorong klien 4. Mengetahui

untuk koping klien

mengungkapkan sebagai data

perasaannya intervensi

ketika halusinasi keperawatan

muncul. selanjutnya.

5. Diskusikan 5. Membantu

dengan klien klien mengenali

mengenai tingkah lakunya

perasaannya saat saat halusinasi.

terjadi halusinasi.
TUK 3 : 1. Identifikasi 1. Mengetahui

Klien dapat tindakan klien cara – cara klien

mengendalikan yang positif. mengatasi

halusinasinya halusinasi baik

yang positif

maupun yang

negatif.

2. Beri pujian atas 2. Menghargai

tindakan klien respon atau

yang positif. upaya klien.

3. Diskusikan 3. Memberikan

ajarkan cara informasi dan

mengatasi alternatif cara

halusinasi. mengatasi

halusinasi pada

klien.

4. Dorong klien 4. Memberi

untuk memilih kesempatan

cara yang disukai pada klien

untuk mengontrol untuk

halusinasi. memilihkan

cara sesuai
 kehendak dan

5. Beri pujian atas kemampuannya.

pilihan klien yang 5. Meningkatkan

tepat. rasa percaya diri

6. Dorong klien klien.

untuk melakukan 6. Motivasi respon

tindakan yang klien atas upaya

telah dipilih. yang telah

7. Diskusikan dilakukan.

dengan klien 7. Melibatkan

hasil atau upaya klien dalam

yang telah menghadapi

dilakukan. masalah

halusinasi

lanjutan

TUK 4 : 1. Diskusikan 1. Memberikan

Klien dapat dengan klien informasi dan

menggunakan tentang obat meningkatkan

obat untuk untuk mengontrol pengetahuan

mengontrol halusinasinya. klien tentang

halusinasinya. efek obat

terhadap

halusinasinya.
 2. Bantu klien untuk 2. Memastikan

memutuskan klien meminum

bahwa klien obat secara

minum obat teratur.

sesuai program

dokter.

3. Observasi tanda 3. Mengobservasi

dan gejala terkait efektivitas

efek dan efek program

samping. pengobatan.

4. Diskusikan 4. Memastikan

dengan dokter efek obat –

tentang efek dan obatan yang

efek samping tidak

obat diharapkan

terhadap klien.

TUK 5 : 1. Bina hubungan 1. Sebagai upaya

Klien saling percaya membina

mendapat dengan klien. hubungan

dukungan terapeutik

keluarga dalam dengan

mengendalikan keluarga.

halusinasi.
 2. Kaji pengetahuan 2. Mencari data

keluarga tentang awal untuk

halusinasi dan menentukan

tindakan keluarga intervensi

dalam merawat selanjutnya.

klien.

3. Beri penguatan 3. Penguatan

positif atas upaya untuk

yang baik dalam menghargai

merawat upaya keluarga.

4. Diskusikan dan 4. Memberikan

ajarkan dengan informasi dan

keluarga tentang : mengajarkan

halusinasi, dan keluarga tentang

cara merawat halusinasi dan

halusinasi. cara merawat

klien.

5. Beri pujian atas 5. Pujian untuk

upaya keluarga menghargai

yang positif. keluarga.

2 Perubahan TUM : 1. Bina hubungan Kejujuran,

sensori Klien dapat saling percaya kesediaan dan

persepsi berhubungan penerimaan

halusinasi dengan orang a. Menyapa klien meningkatkan

pendengaran lain dan dengan ramah kepercayaan

berhubungan lingkungan b. Mengingatkan hubungan antara

dengan sehingga kontrak klien dengan

isolasi social halusinasi c. Terima klien perawat.

: menarik dapat dicegah. apa adanya

diri. d. Jelaskan

TUK 1 : tujuan

Klien dapat pertemuan

membina e. Sikap terbuka

hubungan dan empati

saling percaya

dengan

perawat.

TUK 2 : 1. Kaji pengetahuan 1. Mengetahui

Klien dapat klien tentang sejauh mana

mengenal perilaku menarik pengetahuan

perasaan yang diri. klien tentang

menyebabkan menarik diri

perilaku sehingga

menarik diri. perawat dapat

merencanakan
 tindakan yang

2. Beri kesempatan selanjutnya.

pada klien untuk 2. Untuk

mengungkapkan mengetahui

perasaan alasan klien

penyebab menarik diri.

menarik diri.

3. Diskusikan

bersama klien 3. Meningkatkan

tentang menarik harga diri klien

dirinya. sehingga berani

bergaul dengan

lingkungan

4. Beri pujian sosialnya.

terhadap

kemampuan klien

mengungkapkan

perasaannya.

TUK 3 : 1. Diskusikan 1. Meningkatkan

Klien dapat tentang manfaat pengetahuan

mengetahui berhubungan klien tentang

keuntungan dengan orang perlunya

berhubungan lain. berhubungan

dengan orang dengan orang

lain. lain.

2. Dorong klien 2. Untuk

untuk mengetahui

menyebutkan tingkat

kembali manfaat pemahaman

berhubungan klien terhadap

dengan orang informasi yang

lain. telah diberikan.

3. Beri pujian 3. Reinforcement

terhadap positif dapat

kemampuan klien meningkatkan

dalam harga diri klien.

menyebutkan

manfaat

berhubungan

dengan orang

lain.
TUK 4 : 1. Dorong klien 1. Klien mungkin

Klien dapat untuk mengalami

berhubungan menyebutkan perasaan tidak

dengan orang cara berhubungan nyaman, malu

lain secara dengan orang dalam

bertahap. lain. berhubungan

sehingga perlu

dilatih secara

bertahap dalam

berhubungan

dengan orang

lain.

2. Dorong dan bantu 2. Membantu klien

klien dalam

berhubungan mempertahanka

dengan orang lain n hubungan

secara bertahap inter personal.

antara lain :

a. Klien-perawat

b. Klien-perawat-

perawat lain
 c. Klien-perawat-

perawat lain-

klien lain

3. Reinforcement 3. Reinforcement

positif atas positif dapat

keberhasilan meningkatkan

yang telah harga diri klien.

dicapai klien.

TUK 5 : 1. Diskusikan tentang 1. Meng-

Klien manfaat identifikasi

mendapat berhubungan hambatan yang

dukungan dari dengan orang lain. dirasakan klien.

keluarga dalam 2. Dorong klien 2. Untuk

berhubungan untuk mengetahui

dengan orang mengemukakan sejauh mana

lain. perasaan keluarga hubungan klien

dengan

keluarga.

3. Dorong klien 3. Membantu klien

untuk mengikuti dalam

kegiatan bersama meningkatkan

keluarga seperti : hubungan

 makan, ibadah dan interpersonal

rekreasi. dengan

keluarga.

4. Jelaskan kepada 4. Klien menarik

keluarga tentang diri

kebutuhan klien. membutuhkan

perhatian yang

khusus.

5. Bantu keluarga 5. Keterlibatan

untuk tetap keluarga sangat

mempertahankan membantu

hubungan dengan dalam

klien yaitu mengembangka

memperlihatkan n interaksi

perhatian dengan dengan

kunjungan rumah lingkungannya.

sakit.
3 Menarik diri TUM : 1. Diskusikan 1.Mengidentifi

berhubungan Klien mampu dengan klien kasikan hal –

dengan berhubungan kelebihan yang hal positif

gangguan dengan orang dimilikinya. yang masih

konsep diri: lain tanpa dimiliki klien.

harga diri merasa rendah 2. Diskusikan 2. Mengingatkan

rendah. diri. kelemahan yang klien bahwa ia

dimiliki klien. manusia biasa

TUK 1 : yang

Klien dapat mempunyai

memperluas kekurangan.

kesadaran diri. 3. Beritahu klien 3. Menghadirkan

bahwa manusia realita pada

tidak ada yang klien.

sempurna, semua

memiliki

kelebihan dan

kekurangan.

4. Beritahu klien 4. Memberikan

bahwa kekurangan harapan pada

bisa ditutupi klien.

dengan kelebihan

yang dimiliki.

klien.

5. Anjurkan klien 5. Memberikan

untuk lebih kesempatan

TUK 2 : 1. Diskusikan 1. Untuk

Klien dapat dengan klien ideal mengetahui

menyelidiki dirinya, apa sampai dimana

dirinya. harapan selama di realistis dari

RS, rencana klien harapan klien.

setelah pulang dan

apa cita – cita yang

ingin dicapai.

2. Bantu klien 2. Membantu klien

mengembangkan membentuk

antara keinginan harapan yang

dan kemampuan realistis.

yang dimilikinya.

3. Beri kesempatan 3.Meningkatkan

klien untuk rasa percaya diri

berhasil. klien.

4. Beri reinforcement 4 Meningkatkan

positif terhadap penghargaan

keberhasilan yang terhadap perilaku

telah dicapai. yang positif.

TUK 3 : 1. Bantu klien 1. Mengingatkan

Klien dapat mengidentifikasi klien bahwa ia

mengevaluasi kegiatan atau yang tidak selalu

dirinya. berhasil gagal.

dicapainya.

2. Kaji bagaimana 2. Memberi

perasaan klien kesempatan

dengan klien untuk

keberhasilan menilai dirinya

tersebut. sendiri.

3. Bicarakan 3. Mengetahui

kegagalan yang apakah

pernah dialami kegagalan

klien dan sebab – tersebut

sebab kegagalan. mempengaruhi

klien.

4. Kaji bagaimana 4. Mengetahui

respon klien koping yang

terhadap kegagalan selama ini

tersebut dan cara digunakan oleh

mengatasinya. klien.

5. Jelaskan pada klien 5. Memberikan

bahwa kegagalan kekuatan pada

yang dialami dapat klien bahwa

menjadi pelajaran kegagalan itu

untuk mengatasi bukan

 yang dialami dapat klien bahwa

menjadi pelajaran kegagalan itu

untuk mengatasi bukan

kesulitan yang merupakan akhir

mungkin terjadi dari suatu usaha.

dimasa yang akan

datang.

TUK 4 : 1. Bantu klien 1.Agar klien tetap

Klien dapat merumuskan realistis dengan

membuat tujuan yang ingin kemampuan

rencana yang dicapainya. yang dimiliki.

realistis. 2. Diskusikan dengan 2. Mempertahan-

klien tujuan yang kan klien untuk

ingin dicapai tetap realistis.

dengan

kemampuan klien.

3. Bantu klien 3. Agar prioritas

memilih priotitas yang dipilih

tujuan yang sesuai dengan

mungkin dapat kemampuan.

dicapainya.

4. Beri kesempatan 4. Menghargai

klien untuk keputusan yang

melakukan telah dipilih

kegiatan yang klien.

telah dipilih.
 melakukan telah dipilih

kegiatan yang telah klien.

dipilih. 5. Memberikan

5. Tunjukan penghargaan

keterampilan dan atas

keberhasilan yang keberhasilan

telah dicapai klien. yang telah

dicapai.

TUK 5 : 1. Diskusikan dengan 1. Mengantisipasi

Klien dapat keluarga tanda – masalah yang

dukungan tanda harga diri timbul.

keluarga yang rendah.

meningkatkan 2. Anjurkan setiap 2. Menyiapkan

harga dirinya. anggota keluarga support sistem

untuk mengenal yang akurat.

dan menghargai

klien tidak

mengejek, tidak

menjauhi.

3. Anjurkan pada 3. Memberikan

keluarga untuk kesempatan

memberikan pada klien

kesempatan untuk sukses.

berhasil pada klien.

4. Anjurkan pada 4. Membantu

keluarga untuk meningkatkan

 berhasil pada

klien.

4. Anjurkan keluarga 4. Membantu

untuk menerima meningkatkan

klien apa adanya. harga diri

klien.

5. Anjurkan keluarga 5. Meningkatkan

untuk melibatkan interaksi klien

klien dalam setiap dengan

pertemuan anggota

keluarga. keluarga.

4 Gangguan TUM : 1. Adakan kontrak 1. Hal ini

komunikasi Klien dapat sering dan singkat. mendorong

verbal mengontrol a. Gunakan untuk

berhubungan halusinasinya. teknik menyampaikan

dengan komunikasi rasa empati,

perubahan TUK 1 : terapeutik. mengembangk

proses pikir. Klien dapat b. Pertahankan an rasa percaya

mengenal akan konsistensi dan akhirnya

wahamnya. perawat yang mendorong

bertugas. klien untuk

mendiskusikan

-nya.

Untukmemuda

hkan rasa

percaya dan
 2. Jangan membantah 2.Untuk

atau menyangkal memudahkan

keyakinan pasien. rasa percaya dan

kemampuan

untuk mengerti

akan tindakan

dan komunikasi

pasien

membantah atau

menyangkal

tidak akan

bermanfaat apa –

apa.

TUK 2 : 1. Bantu klien untuk 1.Ungkapkan

Klien dapat mengungkapkan perasaan secara

mengendalikan anansietas, takut verbal dalam

wahamnya. atau tidak aman. lingkungan yang

tidak terancam

akan mendorong

klien untuk

mengungkapkan

perasaannya

yang mungkin

sudah

terpendam.

2. Diskusikan cara 2. Diskusikan yang

 sudah

terpendam.

2. Diskusikan untuk 2. Diskusikan yan

cara mencegah berfokus pada

waham, contoh ide – ide yang

percaya pada orang salah tidak akan

lain, belajar akan mencapai tujuan

kenyataan, bicara dan mungkin

dengan orang lain, buat psikosisnya

yakin akan dirinya lebih buruk jika

bahwa tidak ada pasien dapat

yang akan belajar untuk

mengerti menghentikan

perasaannya bila ansietas yang

tidak cerita dengan meningkat,

orang lain. pikiran waham

dapat dicegah.

1. Mengingatkan

TUK 3 : 1. Bantu klien klien bahwa ia

Klien dapat mengidentifikasi tidak selalu

mengevaluasi kegiatan atau gagal.

dirinya. keinginan yang

 berhasil 2. Memberi

dicapainya. kesempatan

2. Kaji bagaimana klien untuk

perasaan klien menilai dirinya

dengan sendiri.

keberhasilan. 3. Mengetahui

koping yang

3. Bicarakan selama ini

kegagalan yang digunakan oleh

pernah dialami klien

klien dan sebab – 4. Memberikan

sebab kegagalan kekuatan pada

4. Kaji bagaimana klien bahwa

respon klien kegagalan itu

terhadap kegagalan bukan

tersebut dan cara merupakan

mengatasi akhir dari suatu

usaha.

5. Jelaskan pada klien

bahwa kegagalan

yang dialami dapat

 menjadi pelajaran

untuk mengatasi

kesulitan yang

mungkin terjadi di

masa yang akan

datang.

TUK 4 : 1. Bantu klien 1. Agar klien

Klien dapat memuaskan tujuan dapat tetap

membuat yang ingin realistis dengan

rencana yang dicapainya. kemampuan

realistis. 2. Diskusikan dengan 2. mempertahan-

klien tujuan yang kan klien agar

ingin dicapai tetap realistis.

dengan

kemampuan klien.

3. Bantu klien untuk 3. Agar prioritas

memilih prioritas yang dipilih

tujuan yang sesuai dengan

mungkin dapat kemampuan.

dicapainya.
4. Beri kesempatan 4. Menghargai

klien untuk keputusan yang

melakukan telah dipilih

kegiatan yang telah klien.

dipilih.

5. Tunjukkan 5. Memberi

keterampilan yang penghargaan

telah dicapai klien. atas

keberhasilan

yang telah

dicapai.
5 Perubahan TUM : 1. Diskusikan dengan 1. Meng-

proses pikir Klien mampu klien kelebihan identifikasi hal

berhubungan berhubungan yang dimilikinya – hal positif

dengan harga dengan orang yang masih

diri rendah lain tanpa dimiliki klien

kronis. merasa rendah 2. Diskusikan 2. Mengingatkan

diri. kelemahan yang klien bahwa

TUK 1 : dimiliki klien klien manusia

Klien dapat biasa yang

memperluas mempunyai

kesadaran diri kekurangan

3. Beritahu klien 3. Menghadirkan

bahwa manusia harapan pada

tidak ada yang klien

sempurna, semua

memiliki

kelebihan dan

kekurangan.

4. Beritahu klien 4. Agar klien tidak

bahwa kekurangan merasa putus

bisa ditutup asa.

dengan kelebihan

yang dimiliki.

5. Beritahukan klien

bahwa ada hikmah

di balik
TUK 2 : 1. Diskusikan dengan 1. Untuk

Klien dapat klien ideal dirinya, mengetahui

menyelidiki apa rencana sampai dimana

dirinya selama di RS, realistis dan

rencana klien harapan pasien.

setelah pulang dan

apa cita – cita

yang ingin dicapai.

2. Bantu klien 2. Membantu klien

mengembangkan untuk

antara keinginan membentuk

dan kemampuan harapan yang

yang dimilikinya realistis

3. Beri kesempatan 3. Meningkatkan

pada klien untuk rasa percaya diri

berhasil klien

4. Beri reinforcement 4. Memberi

positif terhadap penghargaan

keberhasilan yang terhadap perilaku

telah dicapai. yang positif.

6 Defisit TUM : 1. Diskusikan tentang 1. Untuk

perawatan Klien dapat keuntungan meningkatkan

diri melakukan melakukan pengetahuan

berhubungan perawatan diri perawatan diri klien tentang

dengan TUK 1 : perlunya

intoleransi Klien perawatan diri

aktivitas. mengetahui 2. Dorong klien untuk 2. Untuk

keuntungan menyebutkan mengetahui

melakukan kembali tingkat

perawatan diri keuntungan dalam pemahaman

melakukan klien tentang

perawatan diri informasi yang

telah diberikan

3. Beri pujian 3. Reinforcement

terhadap posisitf dapat

kemampuan klien menyenangkan

dalam hati pasien

menyebutkan

keuntungan

melakukan

perawatan diri
TUK 2 : 1. Diskusikan tentang 1. Untuk

Klien kerugian tidak meningkatkan

mengetahui melakukan kemampuan

kerugian jika perawatan diri pengetahuan

tidak klien tentang

melakukan perlunya

perawatan diri perawatan diri.

2. Beri pujian 2. Reinforcement

terhadap positif untuk

kemampuan klien menyenangkan

dalam hati klien.

menyebutkan

kerugian tidak

melakukan

perawatan diri.
TUK 3 : 1. Dorong dan bantu 1. Untuk

Klien berminat klien dalam meningkatkan

melakukan melakukan minat klien

perawatan diri perawatan diri dalam

melakukan

perawatan diri

2. Beri pujian atas 2. Reinforcement

keberhasilan klien positif dapat

melakukan menyenangkan

perawatan diri hati klien dan

meningkatkan

minat klien

untuk

melakukan

perawatan diri.
2.2.4. Implementasi Keperawatan

Menurut Keliat (2006), implementasi keperawatan disesuaikan dengan

rencana tindakan keperawatan dengan memperhatikan dan mengutamakan masalah

utama yang aktual dan mengancam integritas klien beserta lingkungannya. Sebelum

melaksanakan tindakan keperawatan yang sudah direncanakan, perawat perlu

memvalidasi apakah rencana tindakan keperawatan masih dibutuhkan dan sesuai

dengan kondisi klien pada saat ini (here and now). Hubungan saling percaya antara

perawat dengan klien merupakan dasar utama dalam pelaksanaan tindakan

keperawatan.

2.2.5 Evaluasi

Evaluasi menurut Keliat (2006) adalah proses yang berkelanjutan untuk

menilai efek dari tindakan keperawatan kepada klien. Evaluasi dilakukan terus

menerus pada respon klien terhadap tindakan keperawatan yang dilaksanakan.

Evaluasi dapat dibagi menjadi dua jenis yaitu evaluasi proses atau formatif yang

dilakukan tiap selesai melakukan tindakan keperawatan dan evaluasi hasil atau

sumatif yang dilakukan dengan membandingkan respons klien dengan tujuan yang

telah ditentukan.

Evaluasi dapat dilakukan dengan menggunakan pendekatan SOAP dengan

penjelasan sebagai berikut:

1. S : Respon subjektif klien terhadap tindakan keperawatan yang diberikan. Dapat

diukur dengan menanyakan pertanyaan sederhana terkait dengan tindakan

keperawatan seperti “coba bapak sebutkan kembali bagaimana cara mengontrol

atau memutuskan halusinasi yang benar?”.

2. O : Respon objektif dari klien terhadap tindakan keperawatan yang telah

diberikan. Dapat diukur dengan mengobservasi perilaku klien pada saat tindakan

dilakukan.

3. A : Analisis ulang atas data subjektif dan objektif untuk menyimpulkan apakah

masalah masih tetap atau muncul masalah baru atau ada data yang kontradiksi

dengan masalah yang ada. Dapat pula membandingkan hasil dengan tujuan.

4. P : Perencanaan atau tindak lanjut berdasarkan hasil analisa pada respon klien

yang terdiri dari tindak lanjut klien dan tindak lanjut perawat. Rencana tindak

lanjut dapat berupa:

a. Rencana diteruskan, jika masalah tidak berubah.

b. Rencana dimodifikasi jika masalah tetap, semua tindakan sudah dijalankan

tetapi hasil belum memuaskan.

c. Rencana dibatalkan jika ditemukan masalah baru dan bertolak belakang

dengan masalah yang ada serta diagnosa lama diberikan.