kuesioner perilaku merokok

No. Responden (diisi oleh peneliti) :

A. IDENTITAS RESPONDEN Diisi peneliti

A1 Nama Lengkap
A2 Usia
A3 Alamat

A4 Pekerjaan
A5 No Telp/Hp

B. PERILAKU MEROKOK
Lingkari jawaban yang dipilih
Diisi oleh peneliti
B1 Apakah Bapak merokok? 1. Ya B1 [ ]
2. Tidak (lanjut ke D1)
B2 Sudah berapa lama Bapak 1. 1-10 tahun B2 [ ]
merokok? 2. 11-20 tahun
3. >20 tahun
B3 Keadaan apa yang membuat Bapak a. Saat merasa bosan 1. Ya B3a [ ]
merokok? (jawaban boleh lebih dari b. Saat stress/kesal/marah 2. Tidak B3b [ ]
satu) c. Saat merasa gugup/ menghilangkan B3c [ ]
ketegangan B3d [ ]
d. Saat mulut terasa tidak enak B3e [ ]
e. Saat santai/iseng B3f [ ]
f. Saat melihat orang merokok B3g [ ]
g. Lainnya, sebutkan
_______________________ ____________
B4 Berapa banyak rokok yang Bapak 1. 1-10 batang B4 [ ]
habiskan setiap hari? (rata-rata) 2. 11-20 batang
3. 21-30 batang
B5 Dimana biasanya Bapak merokok? a. Rumah 1. Ya B3a [ ]
(jawaban boleh lebid dari satu) b. Tempat kerja 2. Tidak B3b [ ]
c. Tempat umum B3c [ ]
d. Lainnya, sebutkan B3d [ ]
________________________ ____________
B6 Kapan biasanya Bapak merokok? 1. Pagi hari B6 [ ]
2. Setelah makan
3. Setiap ada kesempatan

C. KEBIASAAN
Lingkari jawaban yang dipilih
Diisi oleh peneliti
C1 Apakah Bapak merokok saat atau 1. Jarang C1 [ ]
sesudah minum kopi? 2. Cukup sering
3. Sering
4. Sangat sering
C2 Apakah Bapak merokok sesudah 1. Jarang C2 [ ]
makan? 2. Cukup sering
3. Sering
4. Sangat sering
C3 Apakah rokok disediakan saat ada 1. Ya C3 [ ]
acara di masyarakat? 2. Tidak

D. PENGETAHUAN
Lingkari jawaban yang dipilih
Diisi oleh peneliti
D1 Menurut Bapak, apakah rokok berbahaya 1. Ya D1 [ ]
bagi kesehatan? 2. Tidak (lanjut ke D6)
D2 Berbahaya bagi siapa? 1. Perokok itu sendiri D2 [ ]
2. Orang disekitar perokok tersebut
3. Perokok dan orang disekitar perokok
D3 Menurut Bapak seberapa besar1. Lebih kecil resikonya dari perokok D3 [ ]
resiko/akibat buruk yang ditimbulkan2. Sama resikonya dengan perokok
rokok pada orang disekitar perokok? 3. Lebih besar resikonya dari perokok
D4 Orang yang tidak merokok tapi karena dia 1. Perokok aktif D4 [ ]
sering berada di dekat orang yang sedang 2. Perokok pasif
merokok dan ikut menghirup asap rokok
tersebut disebut?

D5 Menurut Bapak, bahaya kesehatan apa a. Asma 1. Ya D5a [ ]

yang dapat ditimbulkan oleh rokok? b. Penyakit jantung 2. Tidak D5b [ ]
(jawaban boleh lebih dari satu) c. Pikun D5c [ ]
d. Kanker paru D5d [ ]
e. TBC paru D5e [ ]
f. Pengeroposan tulang D5f [ ]
g. Bronchitis D5g [ ]
h. Kanker mulut D5h [ ]
i. Lainnya, sebutkan D5i [ ]
________________________ ____________
D6 Menurut Bapak apakah ada zat kimia 1. Ada D6 [ ]
berbahaya didalam rokok? 2. Tidak (lanjut ke D11)
D7 Apakah Bapak tahu zat kimia berbahaya 1. Tahu D7 [ ]
yang terdapat didalam rokok? 2. Tidak tahu
D8 Menurut Bapak, zat kimia apa yang ada a. Tar 1. Ya D8a [ ]
didibawah ini yang berbahaya untuk b. Karbon monoksida 2. Tidak D8b [ ]
 kesehatan? (jawaban boleh lebih dari c. Nikotin D8c [ ]
satu) d. Benzene D8d [ ]
e. Hydrogen sianida D8e [ ]
f. Benzaldehid D8f [ ]
g. Tidak tahu D8g [ ]
h. Lainnya, sebutkan D8h [ ]
________________________ ____________
D9 Zat apakah yang ada didalam rokok yang a. Tar 1. Ya D9a [ ]
dapat membuat kecanduan? b. Karbon monoksida 2. Tidak D9b [ ]
c. Nikotin D9c [ ]
d. Benzene D9d [ ]
e. Tidak tahu D9e [ ]
D10 Zat apakah yang ada di dalam rokok yang a. Karbon monoksida 1. Ya D10a [ ]
dapat mengikat hemoglobin dalam darah? b. Oksigen 2. Tidak D10b [ ]
c. Karbon dioksida D10c [ ]
d. Nikotin D10d [ ]
e. Tidak tahu D10e [ ]
D11 1. Tahu
Apakah Bapak mengetahui adanya
2. Tidak tahu D11 [ ]
peraturan yang melarangmerokok di

tempat umum, sarana kesehatan, tempat

kerja, tempat proses belajar mengajar,

arena kegiatan anak, tempat ibadah dan

angkutan umum?

E. SIKAP
Beri tanda check list (√) pada tempat yang sesuai dengan jawaban yang dipilih.
Keterangan: SS = Sangat Setuju, S = Setuju, N = Netral, TS = Tidak Setuju, STS = Sangat Tidak Setuju

No Perntanyaan SS S N TS STS Diisi peneliti

(1) (2) (3) (4) (5)
E1 Saya akan tetap merokok walaupun ada orang yang E1 [ ]
terganggu dengan asap rokok saya
E2 Saya merasa lebih percaya diri jika sedang merokok E2 [ ]
E3 Saya bebas merokok dimana saja saya ingin merokok E3 [ ]
E4 Pemerintah sebaiknya menaikkan harga rokok E4 [ ]
E5 Menghirup udara yang bebas asap rokok merupakan E5 [ ]
hak asasi manusia
E6 Perlu adanya peraturan yang mewajibkan E6 [ ]
pencantuman label peringatan bahaya merokok di
setiap bungkus rokok
E7 Pemberlakuan larangan merokok di tempat umum, E7 [ ]
sekolah, dan tempat ibadah
 E8 Pelarangan seluruh iklan rokok E8 [ ]
E9 Keluarga saya tidak suka dengan rokok E9 [ ]
E10 Jika ada salah satu anggota keluarga yang merokok E10 [ ]
di dalam rumah, anggota keluarga yang lain akan
menegur

F. PETUGAS KESEHATAN Diisi oleh

Lingkari jawaban yang dipilih peneliti
F1 Berapa pendapatan Bapak dalam sebulan? 1. < Rp1.000.000 F1 [ ]
2. Rp1.000.000 – Rp2.000.000
3. Rp2.000.000 – Rp4.000.000
4. > Rp4.000.000
F2 Berapa uang yang Bapak habiskan untuk 1. < Rp20.000 F2 [ ]
membeli rokok dalam seminggu? (rata-rata) 2. Rp20.000 – Rp50.000
3. Rp50.000 – Rp100.000
4. > Rp100.000

G. LINGKUNGAN SOSIAL Diisi oleh

Lingkari jawaban yang dipilih peneliti
G1 Apakah ada anggota keluarga Bapak 1. Ada G1 [ ]
lainnya yang merokok? 2. Tidak ada

G2 Bagaimana tanggapan keluarga saat Bapak1. Tidak Mendukung G2 [ ]

merokok?
2. Kurang mendukung

3. Cukup mendukung

4. Mendukung

G3 Bagaimana tanggapan tetangga saat Bapak1. Tidak Mendukung G3 [ ]

merokok?
2. Kurang mendukung

3. Cukup mendukung

4. Mendukung

G4 Bagaimana tanggapan teman kerja saat1. Tidak Mendukung G4 [ ]

Bapak merokok?
2. Kurang mendukung

3. Cukup mendukung

4. Mendukung

G5 Apakah dilingkungan sekitar Bapak ada 1. Ada G5 [ ]

larangan merokok?
 2. Tidak ada

H. PETUGAS KESEHATAN Diisi oleh

Lingkari jawaban yang dipilih peneliti
H1 Apakah Bapak pernah mendapat 1. Ya H1 [ ]
penyuluhan/informasi tentang rokok dari 2. Tidak
petugas kesehatan?

H2 Apakah Bapak pernah mendapatkan 1. Ya H2 [ ]

pemeriksaan kesehatan secara gratis 2. Tidak
(skrining) dari petugas kesehatan?

H3 Menurut Bapak bagaimana peran petugas1. Sangat berperan dalam proses berhenti H3 [ ]
kesehatan dalam perilaku merokok? merokok
2. Berperan dalam terbentuknya perilaku
merokok

3. Tidak berperan apa-apa