Pengetahuan Rokok Elektrik (Vape) Pada Mahasiswa

A. KARAKTERISTIK RESPONDEN
1. Nama :
2. Usia :
3. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
B. PERILAKU MEROKOK RESPONDEN
Lingkari jawaban yang kamu pilih.
4. Apakah kamu pernah menggunakan rokok elekrik (vape)?
1. Ya
2. Tidak

5. Apakah sampai sekarang masih merokok elektrik (vape) ?

1. Ya
2. Tidak

6. Apakah kamu tau perbedaan rokok elektrik dan rokok biasa ?

1. Ya
2. Tidak

7. Apakah bahan yang di gunakan untuk rokok elektrik (vape) dan rokok biasa sama ?
1. Ya
2. Tidak

8. Apakah rokok elektrik lebih mahal di banding rokok biasa ?

1. Ya
2. Tidak

9. apakah merokok elektrik lebih baik di bandingkan dengan merokok biasa ?

1. Ya
2. Tidak

10. Sudah berapa lama kamu menggunakan rokok elektrik (vape) ?

1. Kurang dari 1 tahun
2. Lebih dari 1 tahun

11. Pada umur berapa kamu mulai menggunakan rokok elektrik (vape) ?
1. Kurang dari 10 tahun
2. Lebih dari 10 tahun

12. Alasan pertama kali menggunakan rokok elektrik (vape) ?

1. Iseng
2. Penasaran/Ingin mencoba-coba
3. Diajak/dipaksa teman
4. Mencontoh orang tua
5. Agar terlihat dewasa/keren
6. Agar terlihat seperti tokoh idola

13. Siapa yang pertama kali mempengaruhi kamu untuk menggunakan rokok elektrik (vape)?
1. Tidak ada
2. Orang tua
3. Saudara
4. Teman
5. Kakak/adik
6. Iklan

14. Biasanya kamu mendapatkan liquid rokok elektrik (vape) dari mana?
1. Teman
2. Orang tua
3. Membeli sendiri
15. Keadaan apa yang membuat kamu menggunakan rokok elektrik (vape)?
1. Saat merasa bosan
2. Saat stress/kesal/marah
3. Saat merasa gugup/menghilangkan ketegangan
4. Saat mulut terasa tidak enak
5. Saat santai/iseng
6. Saat melihat orang merokok elektrik

16. Alasan orang mengganti rokok biasa dengan rokok elektrik ( vape)?
1. lebih memiliki beragam varian rasa
2. agar lebih keren
3. pengaruh teman

C. PENGETAHUAN
Lingkari jawaban yang kamu pilih.
17. Menurut kamu, apakah rokok elektrik (vape) berbahaya bagi kesehatan?
1. Ya
2. Tidak

18. Rokok Elektrik (vape) Berbahaya bagi kesehatan siapa?

1. Perokok elektrik itu sendiri
2. Orang di sekitar perokok elektrik tersebut
3. Perokok elektrik dan orang di sekitar perokok elektrik

19. Menurut kamu, seberapa besar risiko/akibat buruk yang ditimbulkan rokok elektrik pada orang di
sekitar perokok elektrik?
1. Lebih kecil risikonya dari perokok elektrik
2. Sama risikonya dengan perokok elektrik
3. Lebih besar risikonya dari perokok elektrik
20. Menurut kamu, bahaya kesehatan apa yang dapat ditimbulkan oleh rokok elektrik (vape)? (jawaban
boleh lebih
dari satu)
1. Asma
2. Penyakit jantung
3. Pikun
4. Kanker paru
5. TBC Paru
6. Pengeroposan tulang
7. Bronkhitis
8. Kanker mulut

21. Menurut kamu, apakah di dalam rokok elektrik (vape) terdapat zat kimia yang berbahaya?
1. Ada
2. Tidak

22. Apakah kamu tahu zat kimia berbahaya yang terdapat dalam rorok elektrik (vape) ?
1. Tahu
2. Tidak tahu

23. Menurut kamu, zat kimia apa yang ada dibawah ini yang berbahaya untuk kesehatan?(jawaban
boleh lebih dari satu)
1. Tar
2. Karbon monoksida
3. Nikotin
4. Benzene
5. Hidrogen sianida
6. Benzaldehid
7. Tidak tahu
24. Zat apakah yang ada di dalam vape yang dapat membuat kecanduan?
1. Tar
2. Karbon monoksida
3. Nikotin
4. Benzene
5. Tidak tahu

25. Apakah kamu mengetahui adanya peraturan yang melarang menggunakan vape di tempat umum,
sarana
kesehatan, tempat kerja, tempat proses belajar mengajar, arena kegiatan anak, tempat ibadah
dan angkutan umum?
1. Tahu
2. Tidak tahu

D. KETERSEDIAAN
Lingkari jawaban yang kamu pilih.
26. Apakah di lingkungan kampus ada caffe atau orang yang menjual liquid rokok elektrik?
1. Ada
2. Tidak

E. KETERJANGKAUAN
Lingkari jawaban yang kamu pilih.
27. Berapa uang saku kamu per hari?
1. Rp 20.000-Rp 30.000
2. Rp 25.000-Rp 35.000
3. Rp 30.000-Rp 50.000
4. lebih dari Rp 50.000

F. PERILAKU KELUARGA
Lingkari jawaban yang kamu pilih.
28. Apakah ada anggota keluargamu yang merokok elektrik (vape)?
1. Ada
2. Tidak

G. PERILAKU TEMAN
Lingkari jawaban yang kamu pilih.
29. Apakah ada temanmu yang merokok elektrik (vape) ?
1. Ada
2. Tidak

30. Apakah ada teman anda yang menawarkan kepada anda rokok elektrik (vape) ?

1. Ada

2. Tidak