UUnniivveerrssiittaass JJeemmbbeerr 81

Informed Concent

Pernyataan Persetujuan (Informed Consent)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Bersedia untuk dijadikan subjek dalam penelitian yang berjudul
“Determinan Perilaku CERDIK sebagai Upaya Pencegahan Penyakit Tidak
Menular (PTM) pada Masyarakat Anggota Posbindu PTM.”
Prosedur penelitian ini tidak akan memberikan dampak atau risiko apapun
pada saya sebagai informan. Saya telah diberi penjelasan mengenai hal tersebut
diatas dan saya telah diberikan kesempatan untuk bertanya mengenai hal-hal yang
belum dimengerti dan telah mendapatkan jawaban yang jelas dan benar serta
kerahasiaan jawaban wawancara yang saya berikan dijamin sepenuhnya oleh
peneliti.

Jember, April 2017

(…………………………)
 82

KUESIONER PENELITIAN

I. Dukungan Masyarakat untuk Mencegah PTM

No. Dukungan Masyarakat Ya Tidak

1 Dukungan Emosional
a. Suami/istri mengingatkan saya untuk peduli
terhadap ancaman Penyakit Tidak Menular (PTM).
b. Keluarga mengingatkan saya untuk peduli terhadap
ancaman Penyakit Tidak Menular (PTM).
c. Teman mengingatkan saya untuk peduli terhadap
ancaman Penyakit Tidak Menular (PTM).
d. Tenaga kesehatan mengingatkan saya untuk peduli
terhadap ancaman Penyakit Tidak Menular (PTM).
2 Dukungan Penghargaan
a. Suami/istri memberikan dorongan dan pujian
kepada saya untuk selalu menerapkan pola hidup
sehat untuk mencegah PTM.
b. Keluarga memberikan dorongan dan pujian kepada
saya untuk selalu menerapkan pola hidup sehat
untuk mencegah PTM.
c. Teman memberikan dorongan dan pujian kepada
saya untuk selalu menerapkan pola hidup sehat
untuk mencegah PTM.
d. Tenaga kesehatan memberikan dorongan dan
pujian kepada saya untuk selalu menerapkan pola
hidup sehat untuk mencegah PTM.

3 Dukungan Instrumental
a. Suami/istri memberikan saya uang, waktu atau
tenaganya kepada saya untuk melakukan cek
kesehatan, membeli makanan bergizi atau
menghilangkan stres.
b. Keluarga memberikan saya uang, pinjaman
kendaraan, waktu atau tenaganya kepada saya untuk
melakukan cek kesehatan, membeli makanan bergizi
atau menghilangkan stres.
c. Teman memberikan saya waktu , tenaga, pinjaman
uang atau kendaraan kepada saya untuk melakukan
cek kesehatan, membeli makanan bergizi atau
menghilangkan stres.
d. Tenaga kesehatan memberikan waktu atau
tenaganya kepada saya untuk melakukan cek
kesehatan.
LAMPIRAN C. Kuesioner Penelitian
83

4 Dukungan Informatif
a. Suami/istri memberikan informasi kepada saya
mengenai cara untuk mencegah PTM.
b. Keluarga memberikan informasi kepada saya
mengenai cara untuk mencegah PTM.
c. Teman memberikan informasi kepada saya
mengenai cara untuk mencegah PTM.
d. Tenaga kesehatan memberikan informasi kepada
saya mengenai cara untuk mencegah PTM.

No Sumber Informasi tentang PTM Ya Tidak

1 Saya pernah mendapatkan informasi secara lengkap
tentang pencegahan hipertensi dari media cetak,
elektronik, atau dari tenaga kesehatan maupun tenaga
medis.
2 Saya pernah mendapatkan informasi tentang
pencegahan diabetes mellitus secara lengkap dari
media cetak, elektronik, atau dari tenaga kesehatan
maupun tenaga medis.
3. Saya pernah mendapatkan informasi tentang
pencegahan asma secara lengkap dari media cetak,
elektornik, atau dari tenaga kesehatan maupun tenaga
medis.
4. Saya pernah mendapatkan informasi tentang
pencegahan penyakit jantung koroner secara lengkap
dari media cetak, elektronik, atau dari tenaga
kesehatan maupun tenaga medis.
5. Saya pernah mendapatkan informasi tentang
pencegahan stroke secara lengkap dari media cetak,
elektornik, atau dari tenaga kesehatan maupun tenaga
medis.
 84

III. Penerapan Perilaku CERDIK

No Penerapan Perilaku CERDIK Ya Tidak

1 Saya Melakukan cek kesehatan secara rutin (minimal
satu tahun sekali) meliputi:
a. Cek tekanan darah
b. Cek kadar gula darah
c. Cek lingkar perut
d. Cek kolesterol total
2 Saya tidak merokok dan menghindar dari paparan asap
rokok.
3 Saya rajin melakukan aktivitas fisik dengan
mengerjakan pekerjaan rumah atau berolahraga
minimal 30 menit dalam sehari.
4 Saya melakukan diet seimbang dengan melaksanakan
sepenuhnya dibawah ini:
a. Mensyukuri dan menikmati aneka ragam makanan
b. Banyak makan sayuran
c. Mengkonsumsi buah-buahan
d. Membiasakan mengonsumsi lauk pauk yang
mengandung protein tinggi.
Contoh: telur, daging, ikan
e. Membiasakan mengonsumsi aneka ragam makanan
pokok
Contoh: Beras, jagung, ubi
f. Membatasi konsumsi panganan manis
g. Membatasi konsumsi panganan asin
h. Membatasi konsumsi panganan berlemak
i. Membiasakan sarapan
j. Membiasakan minum air putih yang cukup dan
aman
k. Membiasakan membaca label pada kemasan
pangan
l. Mencuci tangan pakai sabun
m. Mencuci tangan pakai air bersih mengalir
n. Melakukan aktivitas fisik yang cukup
o. Mempertahankan berat badan normal.
5 Saya melakukan istirahat (tidur) yang cukup setiap
hari:
a. Umur 18-40 thn = 7-8 jam/hari.
b. Umur 40-60 thn = 7 jam/hari.
c. Umur 60 tahun ke atas= 6 jam/hari.
 85

6 Saya bisa mengelola stres dengan baik, misalnya

dengan:
a. Membicarakan keluhan dengan seseorang yang
dapat dipercaya.
b. Melakukan kegiatan yang sesuai dengan minat dan
kemampuan.
c. Menjaga kesehatan dengan olahraga/aktivitas fisik
secara teratur, tidur cukup, makan bergizi seimbang,
menerapkan perilaku bersih dan sehat.
d. Mengembangkan hobi yang bermanfaat.
e. Menigkatkan ibadah dan mendekatkan diri pada
Tuhan.
f. Berpikir positif.
g. Menenagkan pikiran dengan relaksasi.
 UUnniivveerrssiittaass JJeemmbbeerr
LAMPIRAN E. HasilUjiValiditas

Correlations
Dukunganemos Dukunganpen Dukunganinstr Dukunganinfo
ional g hargaan u mental r matif Jumlah
.843** .558**
Dukunganemosional Pearson Correlation 1 .247 .881**
Sig. (2-tailed) .000 .001 .189 .000
N 30 30 30 30 30
.843** .592**
Dukunganpenghargaan Pearson Correlation 1 .293 .910**
Sig. (2-tailed) .000 .001 .116 .000
N 30 30 30 30 30
.558** .592**
Dukunganinstrumental Pearson Correlation 1 .067 .748**
Sig. (2-tailed) .001 .001 .723 .000
N 30 30 30 30 30
Dukunganinformatif Pearson Correlation .247 .293 .067 1 .492**
Sig. (2-tailed) .189 .116 .723 .006
N 30 30 30 30 30
.881** .910** .748** .492**
Jumlah Pearson Correlation 1
Sig. (2-tailed) .000 .000 .000 .006
N 30 30 30 30 30
**. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).

87
LAMPIRAN E. HasilUjiValiditas

Case Processing Summary

Reliability Statistics
N %
Cronbach's
Cases Valid 30 100.0
Alpha N of Items
Excludeda 0 .0
.804 5
Total 30 100.0
a. Listwise deletion based on all variables
in the procedure.
Correlations
Informasielekt Informasitena
Infomasicetak r onik g akes Jumlah
.745**
Infomasicetak Pearson Correlation 1 .304 .315
Sig. (2-tailed) .102 .090 .000
N 30 30 30 30
.728**
Informasielektronik Pearson Correlation .304 1 .276
Sig. (2-tailed) .102 .140 .000
N 30 30 30 30
LAMPIRAN E. HasilUjiValiditas
.715**
Informasitenagakes Pearson Correlation .315 .276 1
Sig. (2-tailed) .090 .140 .000
N 30 30 30 30
.745** .728** .715**
Jumlah Pearson Correlation 1
Sig. (2-tailed) .000 .000 .000
N 30 30 30 30
**. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).

Case Processing Summary

N %
Cases Valid 30 100.0
Excludeda 0 .0
Total 30 100.0
LAMPIRAN E. HasilUjiValiditas
Case Processing Summary
N %
Cases Valid 30 100.0
Excludeda 0 .0
Total 30 100.0

a. Listwise deletion based on all variables

in the procedure.

Reliability Statistics
Cronbach's
Alpha N of Items
.791 4
LAMPIRAN E. HasilUjiValiditas

Correlations
Cerdik1 Cerdik2 Cerdik3 Cerdik4 Cerdik5 Cerdik6 Jumlah
.444* .578**
Cerdik1 Pearson Correlation 1 .185 .123 .055 .191
Sig. (2-tailed) .329 .517 .775 .312 .014 .001
N 30 30 30 30 30 30 30
.413* .580**
Cerdik2 Pearson Correlation .185 1 .023 .262 .185
Sig. (2-tailed) .329 .905 .023 .162 .329 .001
N 30 30 30 30 30 30 30
.502**
Cerdik3 Pearson Correlation .123 .023 1 .191 .342 .123
Sig. (2-tailed) .517 .905 .311 .064 .517 .005
N 30 30 30 30 30 30 30
.413* .549**
Cerdik4 Pearson Correlation .055 .191 1 .063 .191
Sig. (2-tailed) .775 .023 .311 .743 .312 .002
N 30 30 30 30 30 30 30
.629**
Cerdik5 Pearson Correlation .191 .262 .342 .063 1 .327
Sig. (2-tailed) .312 .162 .064 .743 .077 .000
N 30 30 30 30 30 30 30
LAMPIRAN E. HasilUjiValiditas
.444* .659**
Cerdik6 Pearson Correlation .185 .123 .191 .327 1
Sig. (2-tailed) .014 .329 .517 .312 .077 .000
N 30 30 30 30 30 30 30
.578** .580** .502** .549** .629** .659**
Jumlah Pearson Correlation 1
Sig. (2-tailed) .001 .001 .005 .002 .000 .000
N 30 30 30 30 30 30 30
*. Correlation is significant at the 0.05 level (2-tailed).
**. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).

Case Processing Summary

N %

Cases Valid 30 100.0

Excludeda 0 .0

Total 30 100.0

a. Listwise deletion based on all variables in the

procedure.
LAMPIRAN E. HasilUjiValiditas
Case Processing Summary

N %

Cases Valid 30 100.0

Excludeda 0 .0

Total 30 100.0

Reliability Statistics

Cronbach's
Alpha N of Items

.732 7