LAMPIRAN 1

KUESIONER

PENELITIAN TENTANG PENGARUH USIA DAN BERAT BADAN TERHADAP

HIPERTENSI DI KOTA PONTIANAK TAHUN 2007 - 2009

Daftar pertanyaan ini bertujuan untuk mengumpulkan data tentang pengaruh usia dan berat
badan terhadap hipertensi di Kota Pontianak tahun 2007-2009. Hasil penelitian ini akan
digunakan dalam laporan penelitian bagi peneliti dan dapat memberikan masukan bagi
pemerintah daerah dalam peningkatan kesehatan masyarakat terutama masyarakat di Kota
Pontianak.

A. PERTANYAAN UMUM

Nomor Responden :………………

Nama :
……………………………………………………………………………

Jenis Kelamin* :  Laki-Laki  Perempuan

Usia :…………… tahun

Berat Badan :…………… kg

Tinggi Badan :…………… cm

Alamat (diisi lengkap):

…………………………………………………………………………………
RT/RW………….

Kecamatan………………………………………
Kelurahan………………………………………

Pendidikan Terakhir* :  tidak sekolah  SD  SMP-sederajat

SMA-sederajat Perguruan Tinggi

Pekerjaan :
…………………………………………………………………………….

Nomor Handphone :

*checklist () kolom yang sesuai

29
 30

B. PERTANYAAN KHUSUS (Silang jawaban yang menurut Anda sesuai!)

1. Sejak kapan Anda menderita hipertensi?

a. 15 – 24 tahun

b. 25 – 34 tahun

c. 35 – 44 tahun

d. 45 – 54 tahun

e. di atas 54 tahun

2. Termasuk golongan apakah massa tubuh Anda dalam IMT (Indeks Massa Tubuh)?

a. Underweight

b. Normal

c. Overweight

d. Obest

Rumus menghitung IMT:

IMT = Berat Badan (kg) / (Tinggi Badan(m))2

3. Apakah ayah atau ibu kandung Anda menderita hipertensi?

a. Ayah saja

b. Ibu saja

c. Keduanya hipertensi

d. Keduanya tidak hipertensi

e. Tidak tahu

4. Apakah ada anggota keluarga anda yang menderita hipertensi?

a. Ada, …………..orang

b. Tidak
 31

Jika ada, berapakah usia keluarga anda yang menderita hipertensi?

a. 15-29 tahun, ……………orang

b. 30-44 tahun, ……………orang

c. 45-59 tahun, ……………orang

d. 60-64 tahun, ……………orang

e. 65 tahun, ……………orang

5. Apakah Anda menyukai makanan yang asin?

a. Sangat suka

b. Suka

c. Biasa-biasa saja

d. Tidak suka

e. Sangat tidak suka

6. Berapa banyak rokok yang Anda konsumsi setiap harinya?

a. 1 batang

b. 3 batang

c. ½ bungkus

d. 1 bungkus

e. Lebih dari 1 bungkus, sebutkan………

7. Apa bentuk olahraga yang paling sering anda lakukan?

a. Lari / jogging

b. Futsal

c. Renang

d. Tenis

e. Lainnya, ………………………………………………………………….
 32

8. Berapakah frekuensi Anda berolahraga?

a. 1 kali seminggu

b. 2 kali seminggu

c. 1 kali 2 minggu

d. 1 kali dalam sebulan

e. Tidak pernah berolah raga

9. Berapa lama waktu yang anda butuhkan saat berolahraga per hari?

a. 15-30 menit

b. 30-45 menit

c. 1-2 jam

d. >2 jam

e. Lain-lain,……………….

10. Jika Anda adalah seorang pengonsumsi alkohol. Berapa banyak alkohol yang anda
konsumsi per hari?

a. 1 botol

b. 2 botol

c. 3 botol

d. Lebih dari 3 botol

e. Bukan pengonsumsi alcohol

 33

Beri tanda silang (x) pada kolom yang sesuai

Sanga Kadan Tidak

Tidak
No. Pertanyaan t Sering g- Perna
sering
sering kadang h

Seberapa sering Anda mengonsumsi

11
makanan yang asin?

Seberapa sering Anda mengonsumsi

12 kopi?

Seberapa sering Anda mengonsumsi

13 rokok?

Seberapa sering Anda berolahraga?

14

Seberapa sering Anda mengonsumsi

15 alkohol?