Lampiran 1: Surat Persetujuan Menjadi Responden (Informed Consent)

SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

(Informed Consent)

Setelah mendapat penjelasan dengan baik tentang tujuan dan manfaat

penelitian yang berjudul “Hubungan Antara Gaya Hidup dengan Kejadian Hipertensi
pada Pasien Usia ≥ 40 Tahun di Puskesmas Sidoarjo Kecamatan Sidoarjo Kabupaten
Sidoarjo”, saya mengerti bahwa saya diminta untuk mengisi kuesioner dan menjawab
pertanyaan yang tertulis pada kuesioner ini. Saya memerlukan waktu sekitar 15-20
menit sebagaimana yang telah dijelaskan sebelumnya. Saya memahami bahwa
penelitian ini tidak membawa risiko. Apabila ada pertanyaan yang menimbulkan
respon emosional, penelitian akan dihentikan dan peneliti akan memberi dukungan.
Saya mengerti bahwa catatan mengenai data penelitian akan dirahasiakan, dan
kerahasiaannya ini akan dijamin. Saya mengerti bahwa saya berhak menolak untuk
berperan sebagai responden atau mengundurkan diri setiap saat tanpa adanya sanksi
atau kehilangan semua hak saya.
Saya telah diberi kesempatan untuk bertanya mengenai penelitian ini atau
mengenai keterlibatan saya dalam penelitian ini, dan telah dijawab dengan
memuaskan.
Secara sukarela saya sadar dan bersedia berperan dalam penelitian ini dengan
menandatangani Surat Persetujuan Menjadi Responden.

Sidoarjo, .............................2019

Responden,

(................................................)

Saksi :
1. .................................................. (tanda tangan)

(..................................................) (nama terang)

2. .................................................... (tanda tangan)

(...................................................) (nama terang)

65
Lampiran 2: Pengantar Kuesioner

PENGANTAR KUESIONER

Judul Penelitian : Hubungan Antara Gaya Hidup dengan Kejadian Hipertensi

pada Penduduk Usia ≥ 40 Tahun di Puskesmas Sidoarjo
Kecamatan Sidoarjo Kabupaten Sidoarjo.

Peneliti : Muhammad Ardhi F, S.Ked

Nyoman Gede Trisna A, S.Ked
Annisa Fitri Shaza N, S.Ked
Azimatun Nikmah, S.Ked

Pembimbing : Prof.Dr.dr.Rika Subarniati T.,SKM

Para Bapak/Ibu/Saudara yang terhormat,

Saya adalah Dokter Muda Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma

Surabaya. Untuk menyelesaikan Tugas Ilmu Kesehatan Masyarakat sebagai syarat
untuk memperoleh gelar Dokter, saya bermaksud untuk mengadakan penelitian
dengan judul “Hubungan Antara Gaya Hidup dengan Kejadian Hipertensi pada Pasien
Usia ≥ 40 Tahun di Puskesmas Sidoarjo Kecamatan Sidoarjo Kabupaten Sidoarjo”.
Penelitian ini nantinya memiliki manfaat guna menambah wawasan dan
pengetahuan masyarakat mengenai penyakit Hipertensi. Oleh sebab itu saya berharap
kesediaan Bapak/Ibu untuk menjadi responden dalam penelitian ini.
Apabila Bapak/Ibu sekalian bersedia, saya mohon kesediaannya untuk
menandatangani persetujuan menjadi subyek dalam penelitian ini.
Atas perhatian dan kerjasamanya, saya ucapkan terimakasih.

Sidoarjo, ...................................2019

Mengetahui, Peneliti,

(Prof.Dr.dr.Rika Subarniati T.,SKM) (Nyoman Gede Trisna A)

NIDK: 8851710016 NPM: 17710096

66
Lampiran 3: Lembar Kuesioner

LEMBAR KUESIONER

PETUNJUK PENGISIAN
1. Lengkapi identitas di bawah ini terlebih dahulu.
2. Berilah tanda checklist (√) pada kolom kosong yang sudah disediakan sesuai
dengan Bapak/Ibu.
3. Perhatikan pertanyaan dengan seksama

IDENTITAS RESPONDEN
1. No Responden :..............................................................................

2. Nama Responden : .............................................................................

3. Alamat : ..............................................................................

4. Umur Responden :

a. ( ) 40 – 49 th

b. ( ) 50 – 59 th

c. ( ) ≥ 60 th

5. Jenis Kelamin : a. ( ) Perempuan

b. ( ) Laki-laki

6. Pendidikan Terakhir :

a. ( ) SD/bisa baca tulis

b. ( ) SMP/sederajat

c. ( ) SMA/sederajat

d. ( ) Akademi/Perguruan Tinggi

67
7. Pekerjaan : a. ( ) Pensiunan Pegawai Negeri/TNI/Polri

b. ( ) Karyawan

c. ( ) Wiraswasta

c. ( ) Ibu Rumah Tangga

d. ( ) Lain-lain................................. (Sebutkan)

68
KUESIONER GAYA HIDUP
Berikan tanda checklist (√) pada setiap opsi yang tersedia dibawah ini sesuai
dengan kondisi dan situasi yang anda alami.
Diisi oleh peneliti
No. Pertanyaan Score
a = 1, b = 0
Aktivitas Fisik Total =
1. Seberapa sering anda melakukan kegiatan olahraga ?
a. ( ) >3 kali seminggu
b. ( ) Tidak pernah
2. Apakah anda sering melakukan kegiatan olahraga ≥ 30
menit dalam sehari (senam, bersepeda, jogging,dll.) ?
a. ( ) Sering
b. ( ) Tidak pernah
3. Seberapa sering anda melakukan kegiatan/aktivitas
sehari-hari seperti melakukan pekerjaan rumah, mencuci,
membersihkan rumah, bekerja di kantor, mengajar, dll.?
a. ( ) >30 menit/hari
b. ( ) Tidak pernah
Pola Makan Total =
1. Apakah anda suka/sering mengkonsumsi gorengan?
a. ( ) Tidak pernah/jarang
b. ( ) >3 kali seminggu
2. Apakah anda suka/sering makan-makanan yang di
asinkan (ikan asin, udang kering, telor asin, dll)?
a. ( ) Tidak pernah/jarang
b. ( ) >3 kali seminggu
3. Apakah anda suka/sering mengkonsumsi makanan ringan
(keripik, biskuit, dan makanan kering lainnya)?
a. ( ) Tidak pernah/jarang
b. ( ) >3kali seminggu
4. Apakah anda suka/sering makanan cepat saji (mie instan,
makanan kaleng)?
a. ( ) Tidak pernah/jarang
b. ( ) >3 kali seminggu
5. Apakah anda suka/sering makan makanan berlemak?
a. ( ) Tidak pernah/jarang
b. ( ) >3 kali seminggu
6. Apakah anda sering mengkonsumsi sayuran?
a. ( ) Sering (>3 kali seminggu)
b. ( ) Tidak pernah/jarang (< 3 kali seminggu)
7. Apakah anda sering makan buah-buahan?

69
 a. ( ) Sering (>3 kali seminggu)
b. ( ) Tidak pernah/jarang (< 3 kali seminggu)
8. Apakah anda sering menkonsumsi air putih ?
a. ( ) ≥ 2 liter/hari
b. ( ) < 2 liter/hari
9. Apakah anda mengkonsumsi minuman berkafein (kopi,
teh) ?
a. ( ) Tidak pernah/jarang
b. ( ) >3 kali seminggu
Kebiasaan Istirahat Total =
1. Apakah anda sering mengalami sulit tidur waktu malam
hari ?
a. ( ) Tidak pernah/jarang
b. ( ) Sering (>3 kali seminggu)
2. Apakah anda biasa tidur siang ?
a. ( ) Sering (1-2 jam/hari)
b. ( ) Tidak pernah/jarang
3. Apakah anda biasa tidur secara teratur (6-8 jam sehari) ?
a. ( ) Teratur (6-8 jam sehari)
b. ( ) tidak teratur (< 6-8 jam sehari)
Kebiasaan Merokok Total =
1. Apakah anda setiap hari merokok?
a. ( ) Tidak pernah
b. ( ) Merokok (>10 batang/hari)
2. Apakah anda sering terpapar dengan asap rokok ?
a. ( ) Tidak pernah
b. ( ) Sering
Alkohol Total =
1. Apakah anda suka/sering mengkonsumsi minuman
beralkohol ?
a. ( ) Tidak pernah
b. ( ) > 1 kali seminggu
2. Apakah anda suka mengkonsumsi minuman soda?
a. ( ) Tidak pernah
b. ( ) >1 kali seminggu
3. Apakah anda suka mengkonsumsi makanan yang
mengandung alkohol (tape, durian, dll)?
a. ( ) Tidak pernah
b. ( ) >1 kali seminggu
TOTAL SKOR GAYA HIDUP

70
DIISI OLEH PENELITI
1. Persentase gaya hidup :
2. Kategori gaya hidup :
3. Tekanan Darah
a. Tekanan Darah sistole : mmHg
b. Tekanan darah diastole : mmHg
c. Kesimpulan :

71
Lampiran 4 : Hasil SPSS

Crosstabs

Notes

Output Created 12-Jun-2019 21:32:25

Comments

Input Active Dataset DataSet0

Filter <none>

Weight <none>

Split File <none>

N of Rows in Working Data File 35

Missing Value Handling Definition of Missing User-defined missing values are treated as
missing.

Cases Used Statistics for each table are based on all the
cases with valid data in the specified
range(s) for all variables in each table.

Syntax CROSSTABS
/TABLES=gaya_hidup BY tekanan_darah
/FORMAT=AVALUE TABLES
/STATISTICS=CHISQ CC
/CELLS=COUNT
/COUNT ROUND CELL.

Resources Processor Time 00:00:00.047

Elapsed Time 00:00:00.017

Dimensions Requested 2

Cells Available 174762

Case Processing Summary

Cases

Valid Missing Total

N Percent N Percent N Percent

gaya_hidup *
35 100.0% 0 .0% 35 100.0%
tekanan_darah

72
 gaya_hidup * tekanan_darah Crosstabulation

Count

tekanan_darah

hipertensi normal Total

gaya_hidup baik 0 7 7

kurang 6 3 9

buruk 18 1 19

Total 24 11 35

Chi-Square Tests

Asymp. Sig. (2-

Value df sided)

Pearson Chi-Square 21.324a 2 .000

Likelihood Ratio 24.282 2 .000

Linear-by-Linear Association 19.665 1 .000

N of Valid Cases 35

a. 3 cells (50.0%) have expected count less than 5. The minimum expected
count is 2.20.

Symmetric Measures

Value Approx. Sig.

Nominal by Nominal Contingency Coefficient .615 .000

N of Valid Cases 35

73
Lampiran 5 : Foto kegiatan

74