Lampiran 1.

Lembar informed consent

INFORMED CONSENT
PERNYATAAN TERTULIS KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Pendidikan terakhir :
Alamat :
Telah mendapat keterangan secara terinci dan jelas mengenai :
1. Penelitian yang berjudul “ANALISIS DUKUNGAN KELUARGA TERHADAP
KEPATUHAN MINUM OBAT PASIEN DENGAN HIPERTENSI DI RAWAT
INAP RUMAH SAKIT MITA MEDIKA BONDOWOSO”
2. Perlakuan Yang Akan Di Terapkan pada subjek : kuisioner
3. Manfaat ikut subjek penelitian : dapat menambah wawasan dan pengetahuan tentang
Analisis Dukungan Keluarga Terhadap Kepatuhan Minum Obat Pasien Dengan Penyakit
Hipertensi Di Rawat Inap Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso
4. Bahaya yang akan timbul : tidak ada bahaya potensial bagi responden
5. Hak undur diri : responden memiliki hak untuk bersedia atau tidak bersesdia menjadi
responden tanpa ada paksaan apapun

dan setelah mendapat kesempatan mengajukan pertanyaan mengenai segala

sesuatu yang berhubungan dengan penelitian tersebut, maka dengan ini
saya sudah jelas dengan prosedur penelitian yang akan di lakukan. Oleh
karena itu, dengan penuh kesadaran bersedia menjadi responden penelitian
dan tanpa keterpaksaan menyatakan bersedia ikut dalam penelitian.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa tekanan dari
pihak manapun
 Bondowoso, September 2023

Peneliti Responden

Yayuk Basuki (.........................................)

NIM. 2211A1108
Lampiran 2. Lembar kuesioner

LEMBAR KUESIONER

ANALISIS DUKUNGAN KELUARGA TERHADAP PENURUNAN

KECEMASAN PASIEN DENGAN PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF
KRONIK (PPOK) DI RAWAT INAP RUMAH SAKIT MITRA MEDIKA
BONDOWOSO

A. Data Umum
Identitas responden

No. responden :

Nama (Inisial) :

Umur :

Jenis Kelamin :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Petunjuk Pengisisan

1. Isilah kolom di bawah ini dengan tanda centang (√) sesuai dengan jawaban yang anda
di anggap benar
2. Jawaban tidak boleh lebih dari Satu
3. Jawaban diisi sendiri dan tidak boleh di wakilkan
B. Dukungan Keluarga
Berilan tanda centang (√) pada kolom di bawah ini, sesuai dengan apa yang anda
rasakan.

Sangat Kadang Tidak

Serin
No. Pernyataan Sering - Pernah
g
(SS) Kadang (TP)
(S)
(KK)
A. Dukungan Informatif
1. Keluarga mencari informasi
tentang upaya penyembuhan
untuk penyakit yang saya alami
2. Keluarga mengajari saya
tentang hal-hal yang harus
dihindari selama perawatan
atau rehabilitasi (latihan
fisik/gerak)

3. Keluarga memberikan nasehat

ketika saya menghadapi
masalah
4. Keluarga mengingatkan saya
untuk selalu mengikuti
rehabilitasi (latihan fisik/gerak)
5. Selama sakit, saya mendapat
bimbingan/saran dari keluarga
dalam menjalani rehabilitasi
(latihan fisik/gerak)
B. Dukungan Penilaian/ Penghargaan
6. Keluarga memberikan pujian
atau penghargaan positif ketika
ada kemajuan yang lebih baik
7. Keluarga mendukung penuh
terhadap tindakan yang
dilakukan rumah sakit
C. Dukungan Emosional
8. Keluarga menanyakan keadaan
saya setiap hari
9. Keluarga mendengarkan ketika
saya mengungkapkan perasaan
D. Dukungan Tambahan/ Instrumental
10. Keluarga membantu
membiayai biaya program
rehabilitasi (latihan fisik/gerak)
11. Keluarga membantu kebutuhan
makan-minum sehari-hari
12. Keluarga mengantarkan saya
ke rumah sakit untuk
mengikuti rehabilitasi (latihan
fisik/gerak)
14. Keluarga menyediakan waktu
khusus untuk saya ketika
menjalani rehabilitasi (latihan
fisik/gerak)

C. Kepatuhan Minum Obat

A. KUESIONER MMAS-8 KEPATUHAN MINUM OBAT PADA
PENDERITA HIPERTENSI

PETUNJUK PENGISIAN

1. Pilihlah satu jawaban yang paling sesuai dengan pendapat,

keyakinan dan keadaan anda.
2. Jawaban harap diberi tanda silang (√)

JAWABAN
No. PERTANYAAN
Ya Tidak
1 Apakah anda kadang-kadang lupa meminum obat
anda ?
2 Orang terkadang tidak sempat minum obat bukan
karena lupa. Selama 2 pekan terakhir ini pernakah
anda dengan sengaja tidak meminum obat anda?
3 Pernakah anda mengurangi atau berhenti minum
obat tanpa memberitahu dokter karena anda merasa
obat yang di berikan membuat kondisi anda
lebih parah?
 4 Apakah anda kadang-kadang lupa membawah obat
anda ketika bepergian atau meninggalkan rumah?
5 Apakah anda meminum obat anda kemarin?
6 Apakah anda berhenti minum obat ketika anda
merasa gejala yang dialami telah terkendali
7 Meminum obat setiap hari merupakan sesuatu
ketidaknyamanan untuk beberapa orang. Apakah
anda merasa terganggu harus minum obat setiap
hari?
8 Seberapa sering anda lupa minum obat ? a. Tidak pernah
b.Sesekali
c. Kadang-
kadang
d.Biasanya
e. Selalu

Lampiran 3. Lembar Studi Pendahuluan

Lampiran 3. Lembar balasan pengambilan data awal