Lampiran 1

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Ayu Nidia
NIM : 11222073
Judul Penelitian : Hubungan Dukungan Orang Tua Dengan Tingkat
Kecemasan Anak Saat Dipasang Infus di Rumah Sakit
Bakti Timah Muntok
Bermaksud akan melakukan kegiatan penelitian sebagai rangkaian studi saya pada
Jurusan S1 Keperawatan, STIKes Pertamedika. Penelitian ini bertujuan untuk
mengetahui bagaimana hubungan dukungan orang tua dengan tingkat kecemasan
anak saat dipasang infus di Rumah Sakit Bakti Timah Muntok.

Penelitian ini tidak akan menimbulkan akibat yang merugikan bagi siapapun. Ker
ahasiaan seluruh informasi yang didapatkan akan dijaga dan hanya digunakan unt
uk kepentingan penelitian. Untuk itu saya mohon kesediaan Bapak/Ibu sebagai res

ponden dalam penelitian ini, jika Bapak/Ibu bersedia menjadi responden saya moh

on Bapak/Ibu menandatangani lembar persetujuan dan menjawab pertanyaan pada

lembar identitas responden yang telah disediakan, serta menjawab pertanyaan dari
kuesioner yang diajukan oleh peneliti. Atas perhatian dan partisipasi Bapak/Ibu, s
aya ucapkan terima kasih.

Peneliti

Ayu Nidia
 Lampiran 2

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI

RESPONDEN PENELITIAN
(Informed consent)

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Initial : .......................................................................................................

Alamat : .......................................................................................................

Menyatakan bahwa:

Setelah diberikan penjelasan oleh peneliti tentang tujuan penelitian untuk mempel
ajari “ Hubungan Dukungan Orang Tua Dengan Tingkat Kecemasan Anak Saat
Dipasang Infus di Rumah Sakit Bakti Timah Muntok “ maka dengan ini saya yang
bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bersedia / tidak bersedia* menjadi
responden untuk membantu dan berperan dalam kelancaran penelitian tersebut.

Muntok, Juli 2023

(…..........................)

*coret yang tidak perlu

Lampiran 3
 No responden

LEMBAR KUESIONER

HUBUNGAN DUKUNGAN ORANG TUA DENGAN TINGKAT KECEMA

SAN ANAK SAAT DIPASANG INFUS
DI RUMAH SAKIT BAKTI TIMAH
MUNTOK

Petunjuk :

1. Berilah tanda centang (  ) pada salah satu jawaban yang benar!

2. Semua pertanyaan harus dijawab!

3. Bila ada yang kurang dimengerti silahkan bertanya kepada peneliti!

A. DATA DEMOGRAFI

1. Usia Anak

6 s/d 7 Tahun 10 s/d 12 Tahun

8 s/d 9 Tahun

2. Riwayat dirawat sebelumnya dirumah sakit

Pernah Belum pernah

3. Jenis kelamin anak

Laki-laki Perempuan

4. Orang tua yang mendampingi

Ayah Ibu

5. Tingkat Pendidikan anak

Tidak Sekolah SD SLTP

 47

KUESIONER DUKUNGAN ORANG TUA

A. Bacalah dengan seksama setiap pernyataan di bawah!

B. Pilihlah salah satu jawaban yang sesuai dengan kenyataan perilaku pada saat anda mer
awat anak anda di rumah sakit dengan memberi tanda () pada kolom jawaban yang t
ersedia dengan salah satu pilihan jawaban berikut:
1. Ya =1
2. Tidak = 0

No Uraian Singkat Ya Tidak

1 0
Dukungan Emosional
1 Orang tua mendorong anak agar mau diambil tindakan
medis ( di Infus, ambil darah, suntik, dll)
2 Orang tua mendampingi anak saat anak diperiksa oleh d
okter atau perawat
3 Orang tua mendampingi dan mendukung anak saat dila
kukan tindakan yang menimbulkan rasa nyeri
4 Orang tua mengalihkan perhatian anak saat akan menda
patkan tindakan infus, pengambilan darah dan dilakukan
suntikan dengan cara di ajak bermain, melihat video yan
g menarik bagi anak.
5 Orang tua mengompres anak jika anak demam
6 Orang tua membantu anak ke toilet
7 Orang tua membantu anak untuk mandi, gosok gigi,dan
berpakaian
8 Orang tua membantu anak untuk makan dan minum
9 Orang tua memijat atau mengelus anak saat merasa sakit
diseluruh tubuh.
10 Orang tua menjelaskan kepada anak makanan yang di la
rang atau di anjurkan untuk dimakan selama perawatan
11 Orang tua menjelaskan tentang gerakan apa yang boleh
dilakukan saat di pasang infus
12 Orang tua menjelaskan tentang perkembangan kesehata
n anak selama masa perawatan agar anak mengetahui ko
 ndisinya
13 Orang tua membujuk anak agar tidak emosi saat dilakuk
an pemeriksaan ( seperti mengamuk, marah-marah, mer
ajuk,dll)
Dukungan Instrumental
14 Orang tua mendukung bila dokter atau perawat anak di a
njurkan banyak istirahat
15 Orang tua mengatur waktu istirahat anak
16 Orang tua mengajak anak bercerita
17 Orang tua menemani anak saat tidur
18 Orang tua menyelimuti anak
19 Orang tua menghibur anak saat anak merasa kesal dan ti
dak nyaman
20 Orang tua menyemangati anak saat merasa lelah dengan
perawatan
21 Orang tua memberi pujian kepada anak saat anak bisa di
ajak kerjasama ketika diberi terapi atau tindakan.

1. Petunjuk pengisian jawaban pernyataan-pernyataan dibawah ini de

 ngan memberikan tanda check list (√) pada kotak yang telah disedia
kan.

Pernyataan untuk variabel Tingkat Kecemasan Anak:

0 = Tidak ada
1 = Sedikit
2 = Sedang
3 = Berat
4 = Panik/Sangat Berat

Jawaban
No Pernyataan
Tidak ad Sedikit Sedang Berat Panik/
a Sangat
Berat
0 1 2 3 4
Perasaan cemas (merasa khawatir,firasat bur
1
uk,takut akan pikiran sendiri,lekas marah ata
u mudah tersinggung)
2 Ketegangan ( merasa tegang, merasa lelah, r
espon yang mengejutkan, mudah meneteska
n air mata, merasa gemetar, merasa gelisah, t
idak mampu untuk bersantai)
3 Ketakutan (takut terhadap gelap, takut terhad
ap orang asing, takut ditinggalkan sendiri, ta
kut pada hewan, takut pada keramaian lalu li
ntas, takut pada kerumunan orang banyak)
4 Insomnia ( kesulitan tidur, tidur tidak memu
askan,measa lelah saat bangun, mimpi buru
k, terbangun tengah malam)
Intelektual ( sulit berkonsetrasi, sulit mengi
5
ngat)
6 Perasaan depresi ( kehilangan minat, kurang
nya kesenangan dalam hobi, perasaan bersed
ih, sering terbangun dini hari saat tidur mala
m)
Gejala somatik (otot) ( nyeri atau sakit otot,
7 kedutan, otot terasa kaku, gigi gemertak, sua
ra tidak stabil, tonus otot meningkat)
Somatik (sensorik) ( telinga terasa berdengin
8
g, penglihatan kabur, muka merah, perasaan
lemah, sensasi ditusuk-tusuk)
9 Gejala-gejala kardiovaskular ( takikardi, pal
pitasi, nyeri dada, denyut nadi meningkat, pe
rasaan lemah/lesu, seperti mau pingsan, deny
ut jantung serasa berhenti sekejap)
Gejala pernapasan ( napas terasa sesak/dada
10
terasa ditekan, perasaan tercekik, sering men
arik nafas dalam, napas pendek/tersengal-sen
gal)
11 Gangguan gastrointestinal ( kesulitan menela
n, nyeri perut, perut terasa kembung, sensasi
terbakar, perut terasa penuh, merasa mual, m
untah, sukar buang air besar/BAB, kehilanga
n berat badan, konstipasi)
12 Gejala genitourinary ( frekuensi berkemih m
eningkat, tidak dapat menahan air seni, tidak
datang bulan, darah haid lebih banyak dari bi
asanya, gairah sex menurun, ejakulasi dini, k
ehilangan libido, impotensi)
Gejala otonom ( mulut kering, muka kemera
13 han, muka pucat, sering berkeringat, merasa
pusing, kepala terasa berat, merasa tegang, r
ambut terasa menegang)
14 Tingkah laku ( gelisah, tidak tenang/sering
mondar-mandir, tangan gemetar, alis berkeru
t, wajah tegang, sering mendesah atau perna
pasan cepat, wajah pucat, sering menelan lud
ah,dll.)

Sumber : Ramdan (2019)