No.

Area (Item) yang menjadi perhatian Perilaku Checklist

1. Konsentrasi dan perhatian Hiperaktif
Rentang perhatian pendek
Implusif
Selektif overselektivitas (perhatian selektif)
2. Gangguan kecemasan Perilaku merugikan diri sendiri
Menggaruk atau menggosok terlalu banyak
Membatasi diet untuk beberapa makanan
Makan item yang tidak bisa dimakan
Gangguan obsesif-komplesif
3. Gangguan Afektif Kelainan suasana hati (cekikikan atau
menangis tanpa alasan yang jelas)
Masalah tidur (kesulitan tidur, sering
bangun, bangun pagi)
Mengompol
Depresi, ide bunuh diri
4. Kesulitan belajar Prestasi yang tidak merata
Gangguan fungsi eksekutif
Pemahaman membaca yang buruk
Keterampilan bahasa reseptif/ekspresif yang
tidak memadai
Keterampilan menggeneralisasi atau
informasi
5. Perilaku berulang dan dibatasi Bermain dengan mainan dengan cara yang
sama
Bersikap kaku dengan mainan dengan cara
yang sama
Tidak peka terhadap rasa sakit
Tidak menyadari bahaya
Menunjukkan keterikatan yang tidak biasa
pada benda mati
Menunjukkan gerakan tubuh yang berulang-
ulang (mengepakkan tangan, mengayun,
menjilati jari, dll).
Karakteristik Terkait Individu Dengan Gangguan Spectrum Autisme

Menurut Gargiulo (2011)

 INSTRUMEN IDENTIFIKASI DINI ANAK DENGAN HAMBATAN KOGNITIF

Nama Anak : Tanggal Pemeriksaan :

Tanggal Lahir : Pemeriksaan :

Petunjuk:

1. Berikan tanda cek (√ ) pada pilihan Ya jika indikasi yang diamati muncul/tampak.
2. Berikan tanda cek (√ ) pada pilihan Tidak jika indikasi yang diamati tidak muncul/tidak
tampak.

NO. INDIKASI YA TIDAK KETERANGAN

1. Mengerti konsep warna
2. Mengerti konsep bentuk
3. Mengerti konsep waktu
4. Mengerti konsep ruang
5. Mengerti konsep ukuran
6. Megerti konsep bilangan
7. Mengerti konsep dasar
penjumlahan
8. Mengerti konsep dasar
pengurangan
9. Melaksanakan dua perintah
sederhana
10. Mampu merawat diri sendiri
11. Membaca kosakata sederhan
12. Menulis kata sederhana
13. Mudah menyesuaikan diri di
lingkungan baru
14. Mengenal huruf hidup
15. Mengenal huruf mati

Pemeriksa, ……………

……………………….
 INSTRUMEN IDENTIFIKASI DINI ANAK DENGAN HAMBATAN MOTORIK

Nama Anak : Tanggal Pemeriksaan :

Tanggal Lahir : Pemeriksaan :

Petunjuk:

1. Berikan tanda cek (√ ) pada pilihan Ya jika indikasi yang diamati muncul/tampak.
2. Berikan tanda cek (√ ) pada pilihan Tidak jika indikasi yang diamati tidak muncul/tidak
tampak.

NO. KONDISI YA TIDAK

1. Salah satu/kedua kaki kaku/layuh/lemas
2. Salah satu/kedua tangan
kaku/layuh/lemas
3. Separuh anggota badan layuh dan kaku
4. Bagian badan/panggung bengkok
5. Adanya kekejangan pada otot (keram)
yang hebat pada waktu anak takut/marah
6. Sering terjadi gerakan-gerakan tak
terkendali yang timbul di luar kemauan
anak
7. Sering salah gerakan/tidak tepat untuk
memasukkan makanan ke mulut
8. Sering muncul gerakan-gerakan kecil
berulang-berulang sehingga merupakan
getaran (tremor)
9. Gerakan tampak sangat lamban dan kasar
karena adanya otot-otot yang kaku dan
layuh

Pemeriksa, ……………
 INSTRUMEN IDENTIFIKASI DINI ANAK DENGAN HAMBATAN PERILAKU

Nama Anak : Tanggal Pemeriksaan :

Tanggal Lahir : Pemeriksaan :

Petunjuk:

1. Berikan tanda cek (√ ) pada pilihan Ya jika indikasi yang diamati muncul/tampak.
2. Berikan tanda cek (√ ) pada pilihan Tidak jika indikasi yang diamati tidak muncul/tidak
tampak.

NO. KONDISI YA TIDAK

1. Suka mengambil milik orang lain
2. Suka memukul
3. Suka mengganggu teman
4. Suka membuat ulah/keributan
5. Sering melanggar tata tertib, norma
social/ susila, hukum
6. Ingin menang sendiri
7. Mengompol
8. Suka lari dari rumah
9. Suka menghindar dari tanggung jawab
10. Suka berbohong/menipu
11. Suka melamun/menyendiri
12. Menarik diri dari lingkungan sosial

Pemeriksa, ………….

…………………….
 INSTRUMEN IDENTIFIKASI DINI ANAK DENGAN HAMBATAN EMOSI

Nama Anak : Tanggal Pemeriksaan :

Tanggal Lahir : Pemeriksaan :

Petunjuk:

1. Berikan tanda cek (√ ) pada pilihan Ya jika indikasi yang diamati muncul/tampak.
2. Berikan tanda cek (√ ) pada pilihan Tidak jika indikasi yang diamati tidak muncul/tidak
tampak.

NO KONDISI YA TIDAK
1. Mudah marah/meledak-meledak
2. Mudah tersinggung sangat sensitif
3. Mudah/sering menangis
4. Kurang percaya diri
5. Rendah diri
6. Pemalu
7. Penakut
8. Sering murung
9. Suka menyendiri
10. Suka mencari perhatian
11. Tidak memiliki inisiatif/ingin dipuji
12. Selalu bergantung pada orang lain
13. Suasana hati mudah berubah
14. Tidak ada toleransi dengan orang lain

Pemeriksa, ………………..

……………………………..
 ALAT IDENTIFIKASI ANAK BERKEBUTUHAN KHUSUS

Nama Sekolah :
Kelas :
Diisi tanggal :
Nama Petugas :
Guru Kelas :

NAMA SISWA YANG DIAMATI (BERDASARKAN NOMOR URUT)

Gejala Yang Diamati
1. Anak Cerdas Istimewa
a. Membaca pada usia
lebih muda
b. Membaca lebih cepat
dan lebih banyak
c. Memiliki perbendahara
kata yang luas
d. Mempunyai rasa ingin
tahu yang kuat
e. Mempunyai minat yang
luas, juga terhadap
masalah orang dewasa
f. Mempunyai inisiatif
dan dapat bekerja
sendiri
g. Menunjukkan
kesalahan (orisinalitas)
dalam ungkapan verbal
h. Memberi jawaban,
jawaban yang baik
i Dapat memberikan
banyak gagasan
j. Luwes dalam berpikir
k. Terbuka terhadap
rangsangan-rangsangan
dari lingkungan
l. Mempunyai
pengamatan yang tajam
m. Dapat berkonsentrasi
dalam jangka waktu
yang panjang terutama
dalam tugas atau
bidang yang diminati
n. Berpikir kritis juga
 terhadap diri sendiri
o. Senang mencoba hal-
hal baru
p. Mempunyai daya
abstraksi,
konseptualisasi dan
sintesis yang tinggi
q. Senang terhadap
kegiatan intelektual dan
pemecahan masalah-
masalah
r. Cepat menangkap
hubungan sebab akibat
s. Berperilaku terarah
terhadap tujuan
t. Mempunyai daya
imajinasi yang kuat
u. Mempunyai banyak
kegemaran/hobi
v. Mempunyai daya ingin
yang kuat
w. Tidak cepat puas
dengan prestasinya
x. Peka (sensitif) serta
menggunakan firasat
(intuisi)
y. Menginginkan
kebebasan dalam
gerakan dan tindakan
2. Anak Lamban Belajar
a.