Kuesioner Penelitian

a. Identitas Responden
Nama :
Alamat :
b. Tingkat kecemasan Usia Prasekolah
NO RESPON TERHADAP PRE PRE POST POST
KECEMASAN TES TES TES TES
YA TIDAK YA TIDAK
Dampak perpisahan
1. Anak menangis /merengek saat
ditinggal oleh orang tua atau
orang yang biasa menunggu di
rumah sakit
Anak rewel
2. Anak rewel minta pulang
3. Menolak perhatian dari petugas
atau dari orang yang tidak
dikenal
Kehilangan konrol dan
tingkat kooperatif
4. Saat dilakukan pemeriksaan
dokter dan tindakan
keperawatan reaksi anak
menolak
5. Menepiskan Tangan
6. Memalingkan muka/
membelakangi
7. Menghindar dengan menarik
tangan/ kaki
8. Memalingkan muka/
membelakangi pemeriksa
9. Melawan dengan kata-kata
misal tidak mau suster, dokter
nakal, pergi sana !
10. Melawan dengan tindakan fisik:
menggigit atau mendorong
Pembahasan aktivitas
11. Anak tampak takut
menggerakkan tangan dan kaki
yang terpasang infuse
12. Tampak bosan dan selalu ingin
keluar
13. Selalu memerlukan bantuan
orang tua dalam melakukan
aktivitas ringan di tempat tidur
14. Ketakutan terhadap perlakuan
nyeri
15. Anak menolak setiap kali
dilakukan tindakan invasi
(pengambilan sampel darah,
pemasangan jarum infuse, ganti
balut)
16. Anak berusaha mencabut selang
infuse/ selang oksigen yang
terpasang ditubuhnya
Respons fisiologis terhadap
kecemasana
17. Keluar keringat dingin
18. Berdebar-debar, frekuensi nafas
meningkat
19. Kaki dan tangan bergemetar
20. Mimik/ ekspresi muka: alis
terangkat
21. Mulut terkatup rapat
Perubahan pola makan, tidur
dan eleminasi
22. Tidak menunjukan minat
terhadap aktivitas: menolak
makan/ tidak menghabiskan
makan
23. Sering bergerak dan berubah
posisi saat tidur
24. Mengompol
Respons psikologis terhadap
kecemasan
25. Tidak menunjukan minat
terhadap aktivitas (banyak diam
dan tidur di siang hari)
26. Tampak melamun dan
pandangan mata nanar, sering
menangis, rewel, merengek,
tanpa sebab yang jelas
27. Tidak mau menjawab atau
memperhatikan kontak mata
saat diajak bicara perawat
Kemunuduran kemampuan
(kognitif , motorik, verbal)
28. Mampu menghitung jumlah jari
atau mainan 1-10
Mampu melakukan aktivitas
sebelumnya sudah dikuasai
dengan baik misal : duduk,
makan, minum.
29. Mampu menyebutkan nama
anggota keluarga
 30. Mampu mengungkapkan
keinginan secar spesifik: haus,
lapar

Keterangan :
Ceklis observasi respons-respons kecemasan dari 30 item jawaban ya bernilai 1, jawaban
tidak bernilai 0. Skor total pada semua item pertanyaan jawaban 0-30.
Kategori kecemasan:
0-10 ringan
11-20 sedang
21-30 berat