Lampiran 6

DATA DEMOGRAFI RESPONDEN

Mohon untuk melengkapi biodata dan memberikan tanda ceklist (√) pada kotak
yang tersedia.
Inisial Responden :
Umur : Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan
Tinggal Bersama : Keluarga Inti
Keluarga Besar
Lama Terapi : Bulan/Tahun

No. Responden

Instrument Penelitian Dukungan keluarga

Petunjuk pengisian Kuesioner

1. Baca terlebih dahulu setiap item petanyaan dengan seksama
2. Isilah pertanyaan dibawah ini yang menurut bapak/ibu paling benar dan
sesuai.
3. Beri tanda silang (x) pada jawaban yang bapak/ibu anggap benar.
4. Tiap pertanyaan diisi dengan satu jawaban.
5. Tanyalah langsung kepada peneliti bila ada yang tidak dimengerti.

No Pertanyaan Jawaban
Sering Kadang Jarang Tidak
-kadang pernah
4 3 2 1
Dukungan Informatif
1 Keluarga mengatakan bahwa
penyakit saya bisa membaik
bila menjalani terapi
hemodialisa
2 Keluarga mengingatkan saya
untuk mematuhi Terapi
hemodialisa Jadwal yang
sudah ditentukan.
Lampiran 6

3 Keluarga mengingatkan saya

tentang perilaku-perilaku yang
dapat memperburuk
penyakitnya.
4 Keluarga memberitahu tentang
hasil pemeriksaan dan
pengobatan dari dokter kepada
saya
5 Keluarga acuh terhadap
penyakit yang saya derita.
6 Keluarga memberikan nasihat
dan informasi positif terhadap
penyakit yang saya derita
Dukungan Emosional
7 Keluarga memberikan
motivasi kepada saya untuk
melaksanakan Terapi
Hemodialisa.
8 Keluarga menunjukan ekspresi
yang menyenangkan saat
Terapi hemodialisa.
9 Keluarga memperhatikan
keadaan saya selama saya
menderita penyakit gagal
ginjal kronik.
10 Keluarga tetap mencintai dan
memperhatikan keadaan
selama saya sakit.
11 Keluarga mendampingi saya
dalam perawatan.
12 Keluarga mendengarkan
keluhan terhadap penyakit
saya.
13 Keluarga membantu
menghadapi masalah dengan
penyakit yang saya hadapi.
Dukungan instrumental
14 Keluarga menyediakan
makanan sesuai dengan
anjuran dokter.
15 Keluarga bersedia membantu
biaya perawatan dan
pengobatan penyakitnya.
16 Keluarga menyediakan waktu
dan fasilitas (kendaraan) jika
saya memerlukan untuk
Lampiran 6

keperluan pengobatan.
17 Keluarga menyiapkan obat
bagi saya selama saya sakit.
18 Keluarga berperan aktif dalam
perawatan saya.
19 Keluarga menyediakan
peralatan lengkap untuk
sehari-hari.
Dukungan penilaian
20 Keluarga tidak melibatkan
pasien untuk bersama-sama
memelihara rumah
21 Keluarga mengikutsertakan
saya dalam setiap acara
keluarga
22 Keluarga mengikutsertakan
saya untuk menentukan
tempat pemeriksaan
kesehatannya.
23 Keluarga memperhatikan
kondisi saya
24 Keluarga acuh terhadap
saran/nasehat yang diberikan
saya.
25 Keluarga acuh terhadap fisik
saya karena penyakit yang
saya derita.