PEDOMAN KUISIONER DUKUNGAN KELUARGA

Identitas Responden
Nomor Responden

Jenis kelamin

Umur

Petunujuk pengisian :
Pilihlah jawaban yang tepat, sesuai dengan keadaan keluarga anda. Berilah pada kotak
jawaban selalu, sering, kadang kadang, atau tidak pernah yang terdapat
disamping kanan pertanyaan.
No

Dukungan keluarga

Selalu

Sering

DUkUNGAN KELUARGA EMOSIONAL DAN PENGHARGAAN

1
Keluarga mendampingi saya
dalam perawatan
2
Keluarga memberikan pujian
dan perhatian kepada saya
3
Keluarga tetap mencintai dan
memperhatikan keadaan saya
selama sakit
4
Keluarga memaklumi bahwa
sakit yang saya alami sebagai
suatu musibah
DUKUNGAN INSTRUMENTAL
5
Keluarga menyediakan waktu
dan fasilitas jika saya
memerlukan untuk keperluan
pengobatan
6
Keluarga sangat berperan
aktif dalam setiap pengobatan
dan perawatan sakit saya
7
Keluarga bersedia membiayai
biaya perawatan dan
pengobatan saya
8
Keluarga berusaha untuk
mencarikan kekurangan
sarana dan peralatan
perawatan yang saya
perlukan
DUKUNGAN INFORMASIONAL
9
Keluarga memberitahu

Kadang
kadang

Tidak
pernah

10

11

12

tentang hasil pemeriksaan

dan pengobatan dari dokter
yang merawat kepada saya
Keluarga mengingatkan saya
untuk kontrol, minum obat,
latihan dan makan
Keluarga mengingatkan saya
tentang perilaku perilaku
yang memperburuk penyakit
saya
Keluarga menjelaskan kepada
saya setiap say bertanya hal
hal yang tidak jelas tentang
penyakit saya

Kuisioner sudah baku , sudah dilakukan uji validitas dan reliabilitas . Nursalam, 2013

No
Nutrisi
1
2

Ya

Gaya hidup lansia hipertensi

Apakah makanan lansia banyak mengandung
garam ?
Apakah lansia mengkonsumsi buah buahan
dan sayuran yang dapat menurunkan tekanan

darah ?
Apakah lansia sering mengkonsumsi kacang

kacangan?
Olahraga / aktifitas fisik
4
Apakah lansia melakukan aktivitas jalan5

jalan?
Apakah lansia pernah melakukan senam

lansia ?
Apakah lansia masih mampu melakukan
makan, minum, mandi, berpakaian, berpindah

dan toileting secara mandiri?

Obesitas
7
Apakah lansia banyak mengkonsumsi
makanan

mengandung

karbohidrat

seperti : kentang, nasi, mie ?

Keturunan
8
Apakah orang tua lansia

mengalami

yang

hipertensi sebelumnya?
Apakah keluarga lansia sekarang mengalami
hipertensi?

Stress
10
11
12

Apakah lansia jenuh diam dirumah?

Apakah lansia mudah marah tanpa sebab?
Apakah lansia pernah mengeluh cepat lelah ?

Tidak