KUESIONER UNTUK PEROKOK AKTIF YANG INGIN BERHENTI MEROKOK

I.

IDENTITAS RESPONDEN 1. 2. 3. 4. No responden Umur Jenis kelamin Pekerjaan : : : :

II. KUISIONER A. KUANTITAS (SOCIAL QUESTIONNAIRE NUMBER) Siapa yang dapat memberi dukungan kepada anda untuk berhenti merokok?
Tidak ada 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

B. KUALITAS ( SOCIAL QUESTIONNAIRE SATISFACTION) No . Pernyataan Social support questionnaire Sangat Setuju Kurang setuju setuju Kurang tidak setuju 1 Ada seseorang yang special saat Anda membutuhkannya 2 Ada seseorang yang special yang dapat berbagi kesenangan dan Tidak Sangat setuju tidak setuju

kesedihan 3 Keluarga Anda sungguh-sungguh

mencoba membantu Anda 4 Anda mendapatkan pertolongan dan dukungan emosional yang Anda butuhkan dari keluarga Anda 5 Anda memiliki seseorang yang

special yang dapat membuat Anda nyaman 6 Teman Anda sungguh-sungguh

mencoba membantu Anda 7 Anda dapat menghitung teman di sekitar Anda, ketika Anda

melakukan kesalahan 8 Anda dapat benar-benar

membicarakan masalah yang Anda hadapi kepada keluarga Anda 9 Anda memiliki teman-teman yang dapat berbagi kesenangan dan

kesedihan 10 Ada seseorang yang special dalam hidup Anda yang peduli terhadap perasaan Anda 11 Keluarga Anda sepenuhnya

membantu Anda dalam membuat keputusan 12 Anda dapat berbicara tentang

masalah yang Anda hadapi kepada teman-teman Anda 13 Pasangan Anda mendukung Anda untuk berhenti merokok 14 Anda memiliki beberapa anggota keluarga atau teman yang membantu Anda untuk berhenti merokok

Teknik Analisis Data 1. Uji Validitas

2. Uji Reliabilitas SDt2 - (SDi2) SDt2

rtt = (n) n-1

keterangan: rtt n SDt

2

: koefisien alpha Cronbach :jumlah item :varians skor total :Varians item

SDi2

Intrepetasi Kuesioner Responden : Orang yang ingin berhenti merokok a. KUANTITAS (SOCIAL QUESTIONNAIRE NUMBER) Aspek ini mengukur jumlah orang lain yang tersedia sebagai pemberi social support bagi responden. Responden diminta menuliskan nama-nama orang tersebut. Penilaian

bergantung pada tempat yang dituliskan nama-nama orang tersebut oleh responden. Tiap tempat yang di isi oleh nama orang lain mendapat skor = 1, sedangkan di tempat yang tidak dituliskan mendapat skor = 0. Skor minimal responden adalah 0 dan skor maksimal adalah 9. Skor akhir diperoleh dengan menjumlah skor pada tiap item lalu dibagi 6. Skor akhir responden berkisar antara 0-9 b. KUALITAS ( SOCIAL QUESTIONNAIRE SATISFACTION) Aspek ini, responden diminta menjawab sejumlah pernyataan yang berisi pilihan: 6 = Sangat setuju; 5= Setuju ;4= Kurang setuju ;3= Kurang tidak setuju ;2= Tidak setuju ;1= Sangat tidak setuju. Skor akhir diperoleh dengan menjumlahkan tiap-tiap skor dalam item lalu dibagi 6.