INSTITUT ILMU KESEHATAN STRADA INDONESIA

KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN

Jl. Manila No. 37 Sumberece, Kec. Pesantren, Kota Kediri, Jawa Timur 64133

LEMBAR PERNYATAAN KOMITMEN ETIK

PENELITIAN KESEHATAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Instansi :
Fakultas :
Semester :
NIM/NIK/NIP :

Akan melakukan penelitian dengan judul (Sebutkan Judul cetak tebal), Dengan ini menyatakan:

1. Sanggup mematuhi protokol kesehatan pencegahan COVID-19

2. Sanggup mematuhi peraturan dan kebijakan yang diterapkan di lokasi penelitian
3. Sanggup mematuhi 7 standar kode etik penelitian kesehatan
4. (Ada/Tidak ada)* riwayat usulan protokol etik sebelumnya
5. Tidak akan pernah memalsukan data penelitian

Apabila saya melanggar Surat Pernyataan ini, saya siap dan sanggup menerima sanksi sesuai
ketentuan yang berlaku, dan penelitian dinyatakan tidak etis.

Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan bersifat mengikat bagi diri saya
sendiri demi kebaikan dan kemashlahatan semua pihak.

Kediri,__________________
Peneliti,

(Nama Peneliti)

*Pilih salah satu, jika ada mohon dilampirkan hasilnya