KUESIONER Gizi Mayarakat Pesisir dan Kepulauan, Maret 2021

HARI/TANGGAL Pengisian : Senin/22 Maret 2021

A. IDENTITAS MAHASISWA
A.1 Nama Lengkap/NIM : Farikha Aulia/K011191067

A.2 Jenis Kelamin : a. Laki-laki b. Perempuan

A.3 Tempat Tanggal : Watampone, 31 Maret 2001/19 Tahun

Lahir/Umur

A.4 Tempat Tinggal

Rumah Sendiri c Wali d. Kos
(Sebelum Pandemi :
Orang Tua e.Asrama
Co√id-19)
Rumah Sendiri c. Wali d. Kos
A.5 Tempat Tinggal (Saat
: Orang Tua e. Asrama
ini/Pandemi Co√id)
A.6 No.HP & Email : 082152153572 & farikhaaulia4@gmail.com

A.7 Tahun Masuk Kuliah : 2019

A.8 Prodi : Ilmu Kesehatan Masyarakat

a. Beasiswa
A.9 Pembayar Biaya Kuliah :
b. Orang Tua
c. Lainnya...........
A.10 Rata2 Biaya Hidup per : Rp. 1.000.000
Bulan

B. IDENTITAS ORANG TUA

1. Jawa 2. Sunda 3. Betawi
4. Batak 5. Minang 6. Melayu a. [ 16 ]
Suku
7. Ambon 8. Palembang 9. Bali
B.1 a. Ayah
10. Madura 11. Banjar 12. Dayak
b. Ibu b. [ 16 ]
13. Aceh 14. Bima 15. Makassar
16. Bugis 17. Lainnya, …………

Pekerjaan 1. Sopir 2. Ibu Rumah Tangga

a. Ayah a. [ 5 ]
B.2 3. TNI/POLRI 4. PNS
b. Ibu 5. Wiraswasta/dagang 6. Petani
7. Pegawai swasta 8. Buruh
9. Pensiunan 10. Lainnya,………. b. [ 2 ]
Pendidikan 1. Tidak Sekolah 2. Tidak Tamat SD a. [ 5 ]
B.3 a. Ayah 3. Tamat SD 4. Tamat SLTP/SMP

b. Ibu 5. Tamat SLTA/SMA 6. Tamat Perguruan Tinggi b. [ 5 ]

C. SARAPAN
1. Ya
C.1 Apakah Anda biasa sarapan ? [ 2 ]
2. Tidak (Langsung ke pertanyaan SA.4)

C.2 Berapa kali dalam seminggu ? …………………….Kali dalam seminggu [ ]

Jenis tempat sarapan yang 1. Makanan di rumah

C.3 [ ]
paling sering ? 2. Makanan di luar rumah
Jika TIDAK mengapa ? (Alasan 1. Tidak sempat
C.4 [ 2 ]
yang paling sering) 2. Tidak lapar
 3. Untuk mengurangi berat badan
………………
4. Lainnya……………………
…
D. PENGGUNAAN TEMBAKAU
Apakah Anda merokok selama 1 bulan terakhir?
1. Ya, setiap hari 4.Tidak, tapi sebelumnya pernah
D.1 2. Ya, kadang-kadang merokok kadang-kadang [ 5 ]
3. Tidak, tapi sebelumnya pernah 5.Tidak pernah sama sekali
merokok tiap hari
Apakah ada orang tua/orang serumah 1. Ya 2. Tidak (LANGSUNG KE
D.2 [ 2 ]
Anda yang merokok? PERTANYAAN PU.1)
D.3 Jika ya, siapa ? 1. Ayah 2. Ibu 3………..… [ ]
E. ANTROPOMETRI
E.1 Berat Badan 47 kg IMT = 20,8
Intrepretasi IMT : status
Indeks Massa Tubuh (IMT)
E.2 Tinggi Badan 150 cm saya berada pada kategori
normal yaitu pada kisran
18,5-22,9.
Intrepretasi Lila : Persentase
lila saya yaitu 101%
E.3 Lila (KHUSUS WANITA) 29 cm
menandakan bahwa lila saya
normal.
Intrepretasi LP : lingkar perut
E.4 Lingkar Perut 69 cm saya berada dibawah batas
aman yaitu 80 cm.
WHR = 69/92 = 0,75,
menunjukkan bahwa saya
E.5 Lingkar Panggul 92 cm
beresiko rendah terkena
penyakit kardio√askular.
E.6 Kadar Hb (jika ada) …….. Intrep.

F. KUESIONER FOOD FREKUENSI SEMI KUANTITATIF

Rata-

Berat
rata
Berat (g)

Porsi S

Frekuensi Porsi
Nama Makanan
pernah
TIdak
x/M

g/H
x/H

x/H

K S B
xB

Makanan Pokok
Nasi putih 200 1 prg sdg 2 √ 2x1 2x200
Bubur Nasi 250 1 mnk bsr √
Nasi goreng 200 1 prg sdg 3 √ 3/7 3/7x200
Nasi Kuning 200 1 prg sdg 1 √ 1/7 1/7x200
Lontong 100 10 ptg 2 √ 2/7 2/7x200
Ketupat 180 1 bh kcl √
Mie Kemasan 80 1 bks 2 √ 2/30 2/30x80
Singkong/Ubi/Pisang/jagung 50 1 prg 2 √ 2/30 2/30x50
REBUS
Roti Tawar 35 1 lbr 2 √ 2/7 2/7x70
Roti Manis 75 1 buah √
Lauk pauk
Sosis / Nugget 20 1 buah 3 √ 3/7 3/7x80
Ayam goreng 50 1 ptg 2 √ 2/30 2/30x100

Ayam masak kuah 50 1 ptg 1 √ 1/7 1/7x50

Daging 50 1 ptg 2 √ 2/7 2/7x150
Ikan basah 100 1 ptg √
Ikan kering/Asin 30 1 ekor sdg 3 √ 3/30 3/30x30
Telur asin 60 1 btr 3 √ 3/30 3/30x60

Telur (Ayam,itik) 60 1 btr 3 √ 3/7 3/7x60

Telur puyuh 10 1 btr √
Bakso 15 1 buah 2 √ 2/7 2/7x75
Tahu 40 1 ptg 3 √ 3x1 3x120
Tempe 25 1 ptg 3 √ 3x1 3x50

Sayuran
Sayur asem 250 1 mgk 2 √ 2x1 2x250
Sayur sop 250 1 mgk 2 √ 2/7 2/7x250
Sayur bayam bening 100 1 mgk 3 √ 3x1 3x100
Sayur lodeh 250 1 mgk 1 √ 1/7 1/7x250
Tumis tauge 65 1 prg kcl 2 √ 2x1 2x65
Pecel 50 1 prg kcl √
Buah
Alpukat 130 ½ bh sdg √
Apel 60 1 bh 2 √ 2/7 2/7x30
Duku 100 10 bh √
Durian 30 1 bj √
Jambu biji 250 1 bh sdg √
Jeruk medan 60 1 bh sdg 2 √ 2/7 2/7x60
Kedondong 50 1 bh sdg √
Klengkeng 10 10 bh 2 √ 2/7 2/7x10
Buah naga 80 1 ptg sdg √
Pisang ambon 100 1 bh 2 √ 2x1 2x300
Rambutan 50 5 bj 2 √ 2/7 2/7x100
Salak 40 1 bh sdg √
Sawo 70 1 bh sdg √
Semangka 100 1 ptg 2 √ 2/7 2/7x500
Mangga 75 1 ptg 3 √ 3/7 3/7x375
MINUMAN, Soft Drink (ml)
Teh Manis 200 gls 2 √ 2/7 2/7x200

Kopi hitam 200 gls √

Kopi susu 200 gls √

Susu 200 gls 2 √ 2/7 2/7x200

Soft drink (coca- 200 gls 2 √ 2/30 2/30x200

cola/Fanta/Sprite, soda…..)
Minuman Sirup yang 200 gls √
diencerkan (berbagai merek)
Minuman Sirup yang tidak 200 gls √
diencerkan (berbagai merek)

Siap Saji dan Cemilan

Gado-gado 200 1 prg 1 √ 1/30 1/30x200
Kwetiaw goring 275 1 porsi 1 √ 1/30 1/30x275
Mie bakso 400 1 porsi 3 √ 3/30 3/30x400
Mie goring 300 1 porsi 2 √ 2/7 2/7x300
Pizza tipis 70 1 ptg √
Sate ayam 50 5 tusuk √
Sate kambing 10 1 tusuk √
Siomay 660 1 porsi 2 √ 2/30 2/30x660
Soto mie 250 1 porsi √
Jagung Pop Corn 100 1 prg 1 √ 1/30 1/30x100
Stick Kentang 100 1 prg 1 √ 1/30 1/30x100
Bakso/pentolan 15 1 bh sdg 1 √ 1/7 1/7x60
Sate hati ayam 30 1 tsk √
Sate usus ayam 20 1 tsk √
Rempeyek kacang 15 1 bh √
Dadar gulung 50 1 bh 3 √ 3/7 3/7x50
Donat 30 1 bh 1 √ 1/30 1/30x60
Kue lapis legit 25 1 ptg 3 √ 3/30 3/30x100
Lemper ayam 35 1 bh 2 √ 2/30 2/30x70
Perkedel Jagung 20 1 bh 3 √ 3/7 3/7x60
Pisang molen 40 1 bh √
Roti goring 85 1 bh √
Keripik (pisang, singkong, 30 1 ggm √
sukun, dll)

G. The Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) (Buysse et al. 1998)

No Pertanyaan
Selama 1 bulan terakhir, sekitar pukul berapa anda biasanya tidur di
G.1
malam hari? Pukul 01.00

G.2
Selama sebulan terakhir, berapa menit anda membutuhkan waktu untuk dapat tertidur di malam hari? 30
Menit.

G.3 Selama 1 bulan terakhir, sekitar pukul berapa anda biasanya bangun
tidur di pagi hari? Pukul 05.00

Selama 1 bulan terakhir, berapa jam anda benar-benar tidur setiap

G.4 malam hari? 4-5 Jam

Seberapa sering anda terjaga karena….. Tidak < 1x/ 1-2 x/ >2 x/
G.5 Pernah minggu Minggu Minggu
a. Tidak dapat tertidur dalam waktu 30 menit ✓
b. Terbangun ditengahmalam atau pagi- pagi sekali ✓
c. Terbangun karena ingin ke kamar mandi ✓
d. Terganggu pernafas
✓
e. Batuk/mendengkur terlalu keras
✓
f. Merasa kedinginan
✓
 g. Merasa kepanasan
✓
h. Mimpi buruk
✓

i. Merasa kesakitan
✓

j. Alasan lain : ______

H. CITRA TUBUH (BODY IMAGE)

Kami ingin mengetahui bagaimana Anda menilai penampilan Anda dalam jangka waktu EMPAT MINGGU
TERAKHIR. Baca dan jawablah setiap pertanyaan berikut dengan melingkari nomor yang sesuai di lajur
kanan. Jawablah semua pertanyaan

Keterangan

1 = tidak pernah 3 = kadang-kadang 5 = sangat sering

2 = jarang 4 = sering 6 = selalu

SELAMA EMPAT MINGGU TERAKHIR:

No Pertanyaan

H.1 Pernahkah perasaan bosan membuat Anda khawatir tentang bentuk tubuh 1 2  4 5 6
Anda?
H.2 Pernahkah Anda merasa bahwa paha, pinggul, atau pantat Anda terasa terlalu 1 2  4 5 6
besar untuk tubuh Anda?
H.3 1 2  4 5 6
Pernahkah Anda merasa khawatir bila otot menjadi kendur?
H.4 Pernahkah Anda merasa sangat sedih tentang bentuk tubuh Anda sehingga 1 2  4 5 6
membuat Anda menangis?
H.5 Pernahkah Anda menghindari lari-lari karena takut otot  2 3 4 5 6
Anda kelihatan kendur atau bergoyang-goyang?
H.6 1  3 4 5 6
Pernahkah Anda merasa peka ketika berada bersama orang yang langsing?
H.7 Pernahkah Anda merasa cemas paha Anda mungkin menggelambir sewaktu 1  3 4 5 6
Anda duduk?
H.8 Pernahkah Anda merasa gemuk meskipun Anda hanya 1 2  4 5 6
makan dalam jumlah sedikit?
H.9 Pernahkah Anda menghindari pakaian yang membuat Anda peka pada bentuk 1 2 3  5 6
tubuh Anda?
H.10 Pernahkah Anda merasa sewaktu makan kue, manisan dan makanan berkalori 1  3 4 5 6
tinggi lain yang membuat Anda merasa gemuk?
H.11 Pernahkan Anda merasa malu akan bentuk tubuh Anda? 1  3 4 5 6
Apakah perasaan khawatir terhadap bentuk tubuh Anda membuat Anda
H.12 1 2  4 5 6
melakukan pengaturan pola makan (diet)?
Apakah Anda merasa sangat senang tentang bentuk tubuh Anda ketika perut
H.13 1 2 3  5 6
sedang kosong (misalnya dipagi hari)?
H.14 Pernahkan Anda merasa tidak adil karena orang lain lebih langsing dari Anda? 1  3 4 5 6
Pernahkah Anda merasa khawatir bila badan menjadi berlekuk-lekuk karena
H.15 1 2  4 5 6
lipatan lemak?
Pernahkah Anda merasa khawatir dengan bentuk tubuh,
H.16 1 2  4 5 6
sehingga Anda merasa ingin melakukan senam atau olah raga?
Pernahkah Anda merasa khawatir sekali tentang bentuk
H.17 1 2  4 5 6
tubuh Anda, sehingga Anda merasa harus mengatur pola makan (diet)?
Pernahkah Anda merasa takut kalau tubuh Anda menjadi gemuk (atau lebih
H.18 1 2 3  5 6
gemuk)?
H.19 Pernahkah perasaan kenyang (misalnya setelah makan hidangan yang 1 2 3  5 6
banyak) membuat Anda merasa gemuk?
H.20 Pernahkah memperhatikan bentuk tubuh orang lain dan 1 2  4 5 6
merasa bentuk tubuh Anda tidak sebaik mereka?
 H.21 Pernahkan fikiran tentang bentuk tubuh Anda mengganggu konsentrasi Anda 1 2 3  5 6
(misalnya saat menonton tele√ise, membaca, mendengar percakapan)?
H.22 Apakah Anda merasa ketika Anda tidak berpakaian, misalnya sewaktu mandi; 1 2 3  5 6
membuat Anda merasa gemuk?
H.23 Pernahkah Anda berpikir untuk membuang bagian tubuh yang Anda rasa 1 2  4 5 6
berlebihan?
H.24 Pernahkan Anda memutuskan untuk tidak bergaul atau bersosialisasi hanya 1 2  4 5 6
karena merasa tidak puas dengan bentuk tubuh Anda?
H.25 1 2  4 5 6
Pernahkah Anda merasa terlalu gemuk dan bulat?
H.26 Pernahkah Anda berpikir bahwa bentuk tubuh Anda sekarang karena 1 2 3  5 6
kurangnya kontrol diri?
H.27 Pernahkah Anda marasa khawatir bila orang lain melihat lipatan - lipatan lemak 1 2 3  5 6
di sekitar perut dan pinggang Anda?
H.28 Sewaktu bersama orang lain, apakah Anda merasa mengambil ruang terlalu  2 3 4 5 6
banyak (misalnya saat duduk di sofa/ bus)?
H.29 Ketika melihat pantulan diri Anda (misalnya di cermin atau di etalase toko) 1 2  4 5 6
apakah Anda merasa sedih karena bentuk tubuh Anda?
H.30 Pernahkah Anda mencubit bagian tubuh Anda untuk 1 2  4 5 6
mengetahui betapa banyak timbunan lemaknya?
Pernahkah Anda menghindari situasi dimana orang lain
H.31
dapat melihat bentuk tubuh Anda (misalnya di ruang ganti umum atau di ruang 1  3 4 5 6
mandi kolam renang?
H.32 Pernahkah Anda merasa peka/menyadari bentuk tubuh 1  3 4 5 6
Anda ketika berada di tengah-tengah sekelompok orang?

I. KUESIONER PEMILIHAN MAKANAN (FOOD CHOICE)

SETIAP ORANG MEMILIKI ALASAN TERTENTU DALAM MEMILIH MAKANAN/MINUMAN YANG AKAN DIKONSUMSI.
DIBAWAH INI TERDAPAT SEJUMLAH ALASAN YANG DAPAT MEMPENGARUHI PILIHAN MAKANAN/ MINUMAN ANDA.
BACALAH SETIAP ITEM ATAU ALASAN TERSEBUT DENGAN SEKSAMA DAN TENTUKAN SEBERAPA PENTING
ALASAN TERSEBUT BAGI ANDA. LINGKARI PILIHAN NOMOR YANG PALING SESUAI DENGAN PENDAPAT ANDA.

Sangat
Tidak Biasa Sangat
Penting bagi saya memilih makanan / minuman yang: Tidak Penting
Penting saja Penting
Penting
I.1 Mudah menyiapkan 1 2 3  5
I.2 Tidak mengandung zat adiktif / bahan tambahan berbahaya 1 2 3 4 
I.3 Rendah kalori 1 2  4 5
I.4 Rasanya enak 1 2 3 4 
I.5 Mengandung bahan-bahan alami 1 2  4 5
I.6 Tidak mahal (harga standar) 1 2  4 5
I.7 Rendah lemak 1 2  4 5
I.8 Sudah lazim / familiar bagi saya 1 2  4 5
I.9 Tinggi serat 1 2 3 4 
I.10 Bergizi 1 2 3  5
I.11 Mudah didapatkan dan tersedia di toko/pasar/supermarket 1 2 3  5
I.12 Kualitas sesuai dengan harga 1 2 3  5
I.13 Membuat saya bersemagat 1 2  4 5
I.14 Aromanya enak 1 2 3  5
I.15 Mudah untuk dimasak 1 2 3  5
I.16 Membantu mengurangi stress 1 2  4 5
I.17 Membantu saya mengendalikan berat badan 1 2 3  5
I.18 Tekstur yang baik 1 2  4 5
I.19 Kemasannya ramah lingkungan 1 2  4 5
I.20 Diimpor dari Negara yang saya akui secara politik 1  3 4 5
I.21 Sama dengan makanan yang saya makan sejak kecil 1  3 4 5
I.22 Mengandung √itamin dan mineral 1 2  4 5
I.23 Tidak mengandung bahan sintetis (pemanis/pewarna) 1 2 3 4 
 Sangat
Tidak Biasa Sangat
Penting bagi saya memilih makanan / minuman yang: Tidak Penting
Penting saja Penting
Penting
I.24 Membuat saya tetap terjaga 1 2  4 5
I.25 Terlihat menarik 1 2  4 5
I.26 Mengenyangkan/membantu menjadi lebih rileks 1 2 3  5
I.27 Tinggi protein 1 2 3  5
I.28 Membutuhkan sedikit waktu untuk menyiapkan 1 2 3  5
I.29 Menjaga kesehatan 1 2 3 4 
I.30 Baik untuk kulit, rambut,kuku,gigi 1 2 3  5
I.31 Membuat saya merasa lebih baik dari kondisi sebelumnya 1 2  4 5
I.32 Diberikan tanda yg jelas dari mana Negara asal makanan 1  3 4 5
I.33 Apa yg biasanya saya makan 1 2  4 5
Membantu saya untuk menghadapi kehidupan (misalnya saat ada
I.34 1 2  4 5
masalah)
I.35 Dapat dibeli ditoko-toko terdekat dengan tempat tinggal saya 1 2 3  5
I.36 Murah 1 2 3  5

J. Kuesioner Perilaku Makan (Eating Habit Questionnaire)

Pilihlah jawaban yg paling tepat untuk anda dengan melingkari salah satu jawaban benar atau salah pada kolom
sebelah kanan pada tiap-tiap pertanyaan.
Jika anda merasa bahwa jawaban anda tidak sepenuhnya benar atau salah, gunakanlah alternati√e lain yang paling
mirip dengan keadaan sekarang (pada bulan lalu). Kebanyakan pertanyaan tentang pola makan, namun beberapa
item tambahan juga ada. Pastikan anda menjawab semua pertanyaan. SEMUA INFORMASI YANG ANDA BERIKAN
DIJAMIN KERAHASIAANNYA hanya digunakan dalam penelitian ini.
Jawablah masing-masing pertanyaan dengan sejujurnya dan hati-hati.

No. Pertanyaan B S
J.1 Saya suka makan B S
J.2 Saya makan (nasi) 3 kali sehari B S
J.3 Saya sering memikirkan tentang makanan. B S
J.4 Saya jarang sekali makan (nasi) pada jam-jam tertentu B S
J.5 Saya punya nafsu makan yang sehat B S

J.6 Saya jarang mengkonsumsi makanan tidak sehat (misalnya: fried chicken, fast food, makanan instant) B S

J.7 Saya sering melewatkan makan (nasi) B S

J.8 Saya jarang ‘diet B S
J.9 Makan merupakan hal yang penting dalam hidup saya B S
J.10 Saya jarang menimbang berat badan saya B S
J.11 Nafsu makan saya cenderung turun akhir-akhir ini B S
J.12 Saya merasa kalau saya termasuk kelebihan berat badan B S
J.13 Saya sering makan snack/cemilan diantara waktu makan nasi. B S
J.14 Saya tidak perduli dengan kenaikan berat badan B S
J.15 Saya tidak pernah makan makanan ‘diet B S
J.16 Saya merasa orang lain mendorong saya untuk makan lebih banyak B S
J.17 Saya sering punya keinginan untuk memuntahkan makanan setelah makan berlebihan B S
J.18 Saya jarang makan dengan jumlah yang cukup B S
J.19 Saya merasa bahwa saya mempunyai nafsu makan yang tidak terkendali B S
J.20 Saya tidak merasa puas dengan berat badan saya saat ini B S
J.21 Saya jarang makan melebihi apa yang saya butuhkan B S
J.22 Saya membaca atau mengumpulkan cara ‘diet’ terkini dari artikel majalah atau buku B S
J.23 Saya merasa bahwa saya punya pola makan yang ‘normal’ B S
J.24 Jika saya makan berlebih pada suatu hari, saya akan mengurangi porsi makan pada hari berikutnya B S
J.25 Saya sangat jarang mencemaskan berat badan saya B S
J.26 Saya kadang makan makanan secara sembunyi-sembunyi B S
J.27 Saya sering merasa cemas saat akan makan B S
J.28 Orang lain mengomentari kebiasaan makan saya B S
J.29 Nafsu makan saya tidak berubah akhir-akhir ini B S
J.30 Saya jarang menghindari makanan yang membuat gemuk (banyak lemak) B S
J.31 Saya sering tetap makan meskipun saya merasa sudah kenyang B S
J.32 Saya merasa tidak puas dengan tubuh badan saya. B S
J.33 Saya sering ‘pilih-pilih’ makanan saya B S
J.34 Saya tidak begitu memperhatikan seberapa banyak saya makan B S
J.35 Saya cenderung ngemil makanan tertentu B S
J.36 Saya kadang menghindari makan meskipun saya merasa sangat lapar B S
J.37 Saya cenderung berlebihan dalam memandang pentingnya berat badan B S
J.38 Saya jarang sekali merasa bersalah setelah makan banyak B S
J.39 Saya sering makan lebih banyak ketika sedang sedih B S
J.40 Saya jarang memperhatikan nilai kalori makanan yang saya makan B S
J.41 Saya sering memulai makan dan merasa tidak menghentikannya B S
J.42 Saya lebih suka makan sendirian B S
J.43 Saya lebih memilih untuk mempunyai berat badan yang lebih rendah dari pada berat badan sekarang B S
J.44 Saya ‘memperhatikan’ apa yang saya makan B S
J.45 Saya lebih suka menyiapkan sendiri semua makan saya B S
J.46 Saya jarang makan berlebihan. B S
J.47 Saya senang jika perut rasanya rata atau kosong B S
J.48 Saya sering makan meskipun saya sedang tidak lapar sama sekali B S
J.49 Pola makan saya berhubungan dengan suasana hati (mood) tertentu B S
J.50 Saya sering melakukan diet B S
J.51 Saya kadang melengkapi diri dengan (membawa bekal) makanan B S
J.52 Pola makan saya akhir-akhir ini berubah B S
J.53 Saya tidak menikmati makan bersama dengan orang lainnya B S
J.54 Berat badan saya jarang naik turun B S
J.55 Perut saya jarang terasa kembung setelah makan nasi B S
J.56 Saya cenderung menilai secara berlebihan tentang pentingnya makanan B S
Saya makan dalam jumlah sedang di depan orang lain, namun kemudian makan banyak setelah
J.57 B S
mereka pergi

K. KESEHATAN JIWA

Kami ingin mengetahui kondisi kesehatan Anda dalam jangka waktu EMPAT MINGGU TERAKHIR. Kami akan
mengujukan 20 pertanyaan yang memerlukan jawaban Ya (1) atau Tidak (2)

No. Pertanyaan Y/T

K.1 Apakah anda Sering menderita sakit kepala? 2
K.2 Apakah anda tidak nafsu makan? 1
K.3 Apakah anda sulit tidur ?. 1
K.4 Apakah anda mudah takut ? 1
K.5 Apakah anda merasa tegang, cemas atau khawatir ? 1
K.6 Apakah tangna anda gemetar 2
K.7 Apakah pencernaan anda terganggu/buruk…… 2
K.8 Apakah anda sulit untuk berpikir jernih 2
 K.9 Apakah anda merasa tidak bahagia 1
K.10 Apakah anda sering menangis 2
K.11 Apakah anda merasa sulit untuk menikmati kegiatan sehari-hari 1
K.12 Apakah anda sulit untuk mengambil keputusan 2
K.13 Apakah pekerjaan sehari-hari anda terganggu 2
K.14 Apakah anda tidak mampu melakukan hal-hal yang bermanfaat dalam hidup 2
K.15 Apakah anda kehilangan minat pada berbagai hal 1
K.16 Apakah anda merasa tidak berharga 2
K.17 Apakah anda mempunyai pikiran untuk mengakhiri hidup 2
K.18 Apakah anda merasa lelah sepanjang waktu 2
K.19 Apakah anda mengalami rasa tidak enak di perut 2
K.20 Apakah anda mudah lelah 1

Kualitas Hidup

L. WHOQOL-BREF

Pertanyaan berikut ini menyangkut perasaan anda terhadap kualitas hidup, kesehatan dan hal-hal lain dalam hidup
anda. Saya akan membacakan setiap pertanyaan kepada anda, bersamaan dengan pilihan jawaban. Pilihlah
jawaban yang menurut anda paling sesuai. Jika anda tidak yakin tentang jawaban yang akan anda berikan
terhadap pertanyaan yang diberikan, pikiran pertama yang muncul pada benak anda seringkali merupakan jawaban
yang terbaik.

Camkanlah dalam pikiran anda segala standar hidup, harapan, kesenangan dan perhatian anda. Kami akan bertanya
apa yang anda pikirkan tentang kehidupan anda pada empat minggu terakhir.

No. Pertanyaan Sangat Buruk Biasa-biasa Baik Sangat Baik

Buruk saja

L.1. Bagaimana menurut anda kualitas hidup Anda ? 1 2  4 5

No. Pertanyaan Sangat Tidak Biasa-biasa Memuaskan Sangat

Tidak Memuaskan saja Memuaskan
Memuaskan

L.2. Seberapa puas anda terhadap kesehatan 1 2  4 5

Anda?

Pertanyaan berikut adalah tentang seberapa sering anda telah mengalami hal-hal berikut ini dalam empat minggu
terakhir.

No Pertanyaan Dlm
Tdk sama Sedik Sangat Dlm jumlah
jumlah
sekali it sering berlebihan
sedang

L.3 Seberapa jauh rasa sakit fisik anda mencegah

5 4  2 1
anda dalam berakti√itas sesuai kebutuhan anda?

L.4 Seberapa sering anda membutuhkan terapi medis

untuk dpt berfungsi dlm kehidupan sehari-hari 5 4  2 1
anda?

L.5 Seberapa jauh anda menikmati hidup anda? 1 2  4 5

L.6 Seberapa jauh anda merasa hidup anda

1 2  4 5
berarti?
L.7 Seberapa jauh anda mampu berkonsentrasi? 1 2  4 5

L.8 Secara umum, seberapa aman anda rasakan

1 2 3  5
dlm kehidupan anda sehari-hari?

L.9 Seberapa sehat lingkungan dimana anda

1 2 3  5
tinggal (berkaitan dgn sarana dan prasarana)

Pertanyaan berikut ini adalah tentang seberapa penuh anda alami hal-hal berikut ini dalam 4 minggu terakhir?

No Pertanyaan Tdk sama Seringkal Sepenuhnya

Sedikit Sedang
sekali i dialami

L.10 Apakah anda memiliki √italitas yg cukup

1 2 3  5
untuk berakti√itas sehari-hari?

L.11. Apakah anda dapat menerima penampilan

1 2  4 5
tubuh anda?

L.12 Apakah anda memiliki cukup uang utk

1 2  4 5
memenuhi kebutuhan anda?

L.13 Seberapa jauh ketersediaan informasi

1 2  4 5
bagi kehidupan anda dari hari ke hari?

L.14 Seberapa sering anda memiliki

kesempatan untuk bersenang-senang 1  3 4 5
/rekreasi?

No Pertanyaan Sangat buruk Buruk Biasa- Baik Sangat baik

biasa
saja

-L.15 Seberapa baik kemampuan anda 1 2 3  5

dalam bergaul?

No Pertanyaan Sangat Tdk Tdk Biasa Memuask Sangat

Memuaskan Memuaskan saja an Memuaskan

L.16 Seberapa puaskah anda dg tidur anda? 1 2  4 5

L.17 Seberapa puaskah anda dengan 1 2  4 5

kemampuan anda untuk menampilkan
akti√itas kehidupan anda sehari-hari?

L.18 Seberapa puaskah anda dengan 1 2 3  5

kemampuan anda untuk bekerja?

L.19 Seberapa puaskah anda terhadap diri 1 2  4 5

anda?

L.20 Seberapa puaskah anda dengan 1 2  4 5

hubungan personal / sosial anda?

L.21 Seberapa puaskah anda dengan 1 2  4 5

kehidupan anda?

L.22 Seberapa puaskah anda dengan 1 2 3  5

dukungan yg anda peroleh dari teman
anda?
 L.23 Seberapa puaskah anda dengan kondisi 1 2 3  5
tempat anda tinggal saat ini?

L.24 Seberapa puaskah anda dgn akses anda 1 2 3  5

pd layanan kesehatan?

L.25 Seberapa puaskah anda dengan 1 2 3  5

transportasi yg hrs anda jalani?

Pertanyaan berikut merujuk pada seberapa sering anda merasakan atau mengalami hal-hal berikut dalam empat
minggu terakhir.

No Pertanyaan Tdk Cukup Sangat

Jarang Selalu
pernah sering sering

L.26 Seberapa sering anda memiliki perasaan

negatif seperti ‘feeling blue’ (kesepian), putus 5 4  2 1
asa, cemas dan depresi?

SISRI-24 Umur : 19 tahun

The Spiritual Intelegence Self-Report In√entory Jenis Kelamin : Perempuan

Pernyataan berikut dirancang untuk menukur berbagai prilaku, proses berfikir dan karakteristik mental. Bacalah
setiap pernyataan dengan cermat dan pilih salah satu dari lima jawaban yang mungkin paling mencerminkan anda
dengan melingkari angka yang sesuai. Jika anda tidak yakin, atau jika suatu pernyataan tampaknya tidak berlaku
untuk anda, pilih jawaban yang tampaknya terbaik. Harap jawab dengan jujur dan berikan tanggapan berdasarkan
bagaimana anda sebenarnya dan bukan seperti apa yang anda inginkan. Lima kemungkinan tanggapan adalah:

0 – Sama sekali tidak mencerminkan diri saya; 1 – Tidak terlalu mencerminkan diri saya; 2 – Agak
mencerminkan diri saya; 3 – Sangat mencerminkan diri saya; 4 – Sepenuhnya benar-benar mencerminkan
diri saya

Untuk setiap item, lingkari satu jawaban yang paling akurat menggambarkan ANDA

1. Saya sering mempertanyakan atau merenungkan sifat realitas 0 1  3 4

2. Saya mengenali aspek diri saya yang lebih dalam dari tubuh fisik saya 0 1  3 4
3. Saya telah menghabiskan waktu untuk merenungkan tujuan/alasan keberadaan 0 1  3 4
saya
4. Saya bisa memasuki tingkat kesadaran atau kesadaran yang lebih tinggi 0 1  3 4
5. Saya dapat merenungkan secara mendalam apa yang terjadi setelah kematian 0 1  3 4
6. Sulit bagi saya untuk merasakan apa pun selain fisik dan materi 0  2 3 4
7. Kemampuan saya untuk menemukan makna dan tujuan hidup membantu saya 0 1 2  4
beradaptasi dengan situasi yang penuh tekanan
8. Saya bisa mengendalikan diri ketika saya memasuki tingkat kesadaran atau 0  2 3 4
kesadaran yang lebih tinggi
9. Saya telah mengembangkan teori diri saya sendiri tentang hal-hal seperti 0 1  3 4
kehidupan, kematian, realitas dan keberadaan
10 Saya sadar ada hubungan yang lebih dalam antara saya dan orang lain 0  2 3 4
11. Saya dapat mendefinisikan tujuan atau alasan untuk hidup saya 0  2 3 4
12. Saya bisa bergerak bebasa di antara tingkat kesadaran (consciousness)  1 2 3 4
13. Saya sering merenungkan makna peristiwa dalam hidup saya 0 1 2  4
14. Saya mendefinisikan diri saya dengan diri saya yang lebih dalam, non-fisik 0 1  3 4
15. Ketika saya mengalami kegagalan, saya masih bisa menemukan makna di 0 1 2  4
dalamnya
16. Saya sering melihat masalah dan pilihan dengan lebih jelas saat berada dalam 0 1 2  4
kondisi kesadaran yang lebih tinggi
17. Saya sering merenungkan hubungan antara manusia dan seluruh alam semesta 0 1 2  4
18. Saya sangat sadar akan aspek kehidupan nonmateri 0 1  3 4
19. Saya dapat membuat keputusan sesuai dengan tujuan hidup saya 0 1 2  4
20. Saya mengenali kualitas pada orang yang lebih bermakna daripada tubuh, 0 1  3 4
kepribadian, atau emosi mereka
21. Saya telah sangat merenungkan apakah ada atau tidaknya kekuatan yang lebih 0 1  3 4
besar (misalnya, Tuhan, dewa, dewi, makhluk ilahi, energi lebih tinggi, dll)
22. Mengenali aspek-aspek kehidupan nonmateri membantu saya merasa terpusat 0  2 3 4
23. Saya dapat menemukan makna dan tujuan dalam pengalaman sehari-hari saya 0 1 2  4
24. Saya telah mengembangkan teknik saya sendiri untuk memasuki keadaan 0  2 3 4
kesadaran atau kesadaran lebih tinggi