KUESIONER PENGUMPULAN DATA POKOK KESEHATAN LINGKUNGAN

1. DATA KELUARGA

A. Nama Kepala Keluarga                 :

B. Alamat Desa/Kelurahan                :
C.  Jumlah Anggota Keluarga            : ………jiwa, terdiri dari
1) .  ……. Laki-laki
2).  …… Perempuan

2. DATA KESEHATAN LINGKUNGAN

A. Penyediaan Air Bersih
1. Untuk memperoleh air bersih sarana apa yang bapak / ibu gunakan :
a. [   ] Sumur gali
b. [ ] SPT (dangkal/dalam)
c. [   ] PAM
d. [   ] Perpipaan
e. [   ] P A H
f. [   ] lain-lain

2. Milik siapa sarana tersebut :

a. [   ] Pribadi/Milik sendiri
b. [   ] Inpres/Pemerintah
c. [   ] Tetangga
d. [   ] Bersama

3. Sejak kapan sarana tersebut dibangun ? …………… Tahun

4. Apakah jumlah air yang diperoleh tersebut cukup memenuhi kebutuhan

untuk ;

a.  [   ] Masak/Minum
b. [   ] Mandi/Kakus
c. [   ] Cuci
d. [   ] Lain-lain

5. Apakah keluarga disini biasa minum air yang sudah dimasak ?

a. [   ] Selalu
b. [   ] Kadang-kadang
c. [   ] Tidak pernah

6. Apakah bapak/ibu mempunyai kamar mandi :

a. [   ] Ada
b. [   ] Tidak ada
B. JAMBAN KELUARGA
1. Apakah bapak/ibu buang air besar di kakus ?
a.       [   ] Ya
b.      [   ] Tidak

2. Bila tidak, dimana biasanya buang air besar ?

a. [   ] Pekarangan/kebun
b. [   ] Sawah
c. [   ] Pantai
d. [   ] Lain-lain
e.
3. Apakah anak-anak juga buang air besar di kakus ?
a.       [   ] Ya
b.      [   ] Tidak

4. Kalau tidak dimana biasanya anak-anak buang air besar ?

a.       [   ] Pekarangan/kebun
b.      [   ] Sawah
c.       [   ] Pantai
d.      [   ] Lain-lain

5. Mengapa bapak/ibu belum/tidak memiliki kakus ?

a.       [   ] sudah menjadi kebiasaan
b.      [   ] Mudah/praktis
c.       [   ] Tidak mampu membiayai pembuatannya
d.      [   ] Lain-lain…………………………………

C. PEMBUANGAN AIR LIMBAH

1. Apakah keluarga sehari-hari membuang air kotor ke pembuangan air limbah
(SPAL) ?
a. [   ] Ya
b. [   ] Tidak

2. Mengapa bapak/ibu belum/tidak membuat SPAL ?

a. [   ] Kebiasaan
b. [   ] Tidak terjangkau biaya pembuatannya
c. [   ] tidak tahu teknik/cara pembuatannya

3. Kondisi alam :
a. [   ] Tanahnya mudah meresap
b. [   ] Segera mengalir ke lembah-lembah
c. [   ] Di samping untuk kepentingan tertentu

OBSERVASI
4. SPAL :
a. [   ] SPAL untuk penampungan air kotor dari dapur
b. [   ] SPAL untuk penampungan air kotor dari kamar mandi
c. [   ] SPAL untuk penampungan air kotor dari sumur
 5. Disatukan dari dapur/kamar mandi
a. [   ] Ya
b. [   ] Tidak
6. Tipe/Jenis SPAL :
a. Sumur peresapan   :
1. Dengan bak pengendapan/grease trap
2. Tanpa bak pengendapan/grease trap
b. Bidang peresapan  :
1. Dengan bak pengendapan/grease trap
2. Tampa bak pengendapan/grease trap
c. Lain-lain ………………………………….
7. Kondisi
a. [   ] Bersih
b. [   ] Terpelihara
c. [   ] Tak terawatt
8. Lokasi : jarak terhadap sumber air : ± ……............ meter

D. PEMBUANGAN SAMPAH
1. Sehari-hari, bagaimanakah keluarga ini membuang sampah ?
a.      [   ] Dibuang dipekarangan
b.     [   ] Dibuang di lubang galian
c.      [   ] Dibakar
d.      [   ] Lain-lain …………………….

OBSERVASI
2.   Tempat sampah :
a. Di dalam rumah    : 1. [   ] Ada                 2. [   ] Tidak
b.  Di halaman          :1. [   ] Ada                  2. [   ] Tidak
c. Kapasitas               : ± …………… liter (dihalaman)
d. Konstruksi             : 1. [   ] Kedap air        2. [   ] Tidak
e. Kondisi                 : 1. [   ] Terpelihara      2. [   ] Tidak
f. Penutup                 : 1. [   ] Ada                 2. [   ] Tidak   

3. Jarak lokasi pembungan sampah terhadap sumber air : ……………….. meter

E. RUMAH (hanya observasi dan atau pengukuran)

1. Macam/jenis rumah :
a. [   ] Rumah batu
b. [   ] Rumah panggung
c.  [   ] ………………….

2. Konstruksi :
a. Atap
1. [   ] Seng/asbes
2. [   ] Genteng
3. [   ] Daun nipa
4. [   ] ………….
 b. Plafond
1. [   ] Ada                       Bahan : …………………….
2. [   ] Tidak ada

c. Dinding
1. [   ] Tembok
2. [   ] Seng
3. [   ] Kayu
4. [   ] Bambu

d. Lantai
1. [   ] Kayu
2. [   ] Plester/tegel
3. [   ] Tanah stabil
4. [   ] Keramik/porselin

e. Beranda/teras
1. [   ] Ada
2. [   ] Tidak ada
f. Luas bangunan : ± …….........................m2

g. Ventilasi
1. [   ] Ada           [   ] Silang        [   ] Balik         [   ] Langsung
2. [   ] Tidak ada

h. Apakah luas ventilasi mencukupi

1. [   ] Ya
2. [   ] Tidak

i. Tangga
1. Kemiringan : ± …….........................  Derajat
2. Pengamanan : [   ] Ada           [   ] Tidak ada

j. Pembagian ruangan
1. [   ] Ada :
2. [   ] Ruang tamu
3. [   ] Ruang keluarga
4. [   ] Ruang tidur
5. [   ] Ruang Makan
6. [   ] Ruang Dapur
7. [   ] Gudang
8. [   ] Tidak ada

k. Pencahayaan
1. [   ] Baik
2. [   ] Sedang/cukup
3. [   ] Buruk/jelek