SISTEMATIKA PENYUSUNAN LAPORAN INDIVIDU

Asuhan Kebidanan Komunitas

Prodi DIII Kebidanan STIKES Mamba’ul ‘Ulum Surakarta

HALAMAN JUDUL
HALAMAN PENGESAHAN
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR GRAFIK ( bila ada )
DAFTAR TABEL ( bila ada )
DAFTAR LAMPIRAN ( bila ada )

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Masalah.
B. Tujuan
C. Manfaat
D. Sistematika Penulisan

BAB II TINJAUAN TEORI

A. Teori Keluarga
B. Teori Manajemen Asuhan Kebidanan Komunitas Pada Keluarga
C. Tinjauan teori masalah/ kasus yang dikaji
D. Skala prioritas masalah

BAB III ASUHAN KEBIDANAN PADA KELUARGA INTENSIF

A. Pengkajian
B. Analisa data
C. Perumusan Masalah
D. Prioritas masalah
E. Perencanaan

1
 F. Pelaksanaan
G. Evaluasi

BAB IV PEMBAHASAN KASUS

A. Pengkajian
B. Analisa data
C. Perumusan Masalah
D. Prioritas masalah
E. Perencanaan
F. Pelaksanaan
G. Evaluasi

BAB V PENUTUP
A. Simpulan
B. Saran

DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN - LAMPIRAN
1. Lampiran :
a. Genogram
b. Denah rumah
c. Skoring
d. Prioritas Masalah
e. Rencana Kegiatan (POA)
f. Pelaksanaan Kegiatan dan Evaluasi
g. Satuan acara kegiatan/ penyuluhan (SAP)
h. Materi penyuluhan dan leaflet
i. Format pengkajian keluarga
j. Dokumentasi (foto)

2
 FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA
Asuhan Kebidanan Komunitas

RT/RW : ....................................................
Desa/ Kalurahan : .................................................
Kecamatan : .................................................
Kabupaten : ................................................
Nama Responden : 1.
2.
Nama Surveyor :
Tanggal :
FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA 1 2
A. STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA
1. Struktur Keluarga
a. Nama Kepala Keluarga
b. Umur
c. Jenis Kelamin
d. Agama
e. Pendidikan
f. Pekerjaan
g. Pendapatan
h. Alamat
i. Suku/bangsa
j. Tipe Keluarga
2. Sifat Keluarga
a. Anggota keluarga yang berpengaruh dalam mengambil
keputusan : (ayah/Ibu/Anggota keluarga yang lain)
b. Kebiasaan hidup sehari – hari:
(1) Waktu makan (teratur / tidak teratur)
(2) Frekuensi makan (x/sehari)
(3) Porsi makan : (1/2 piring/1 piring )
(4) Cara pengolahan makanan (memenuhi/tidak memenuhi syarat
kesehatan/Alasan)
(5) Menu makan dalam seminggu
(Bervariasi/monoton/alasan/contoh menú keluarga
(6) Cara menyimpan/mengamankan makanan dari pencemaran
(lemari es/lemari makan/ meja makan + tutup saji/meja makan
tanpa ditutupi/dll)
(7) Kebiasaan cuci tangan : (sebelum makan/sesudah
makan/dengan sabun/air, dll/ sebutkan )
(8) Makanan pantangan dalam keluarga: (tidak ada/ada,
sebutkan.......)

3
 (9) Kebiasaan minum keluarga : (jenis minuman/jumlah CC per
hari)
c. Kebiasaan istirahat dan tidur keluarga
(1) Waktu istirahat/tidur : (malam/siang/berapa jam)
(2) Kualitas tidur/istirahat : (cukup/kurang )
d. Sarana hiburan dan kelurga
(1) Saranan hiburan keluarga: (ada/tidak ada/jenis:
TV/Radio/tempat pariwisata/dll/tidak ada, alasan : ........ )
(2) Frekuensi rekreasi dalam keluarga :
(seminggu/setahun/sebulan sekali/alasanya : … )
e. Pemanfaatan waktu senggang
(1) Waktu senggang digunakan untuk : (olah
raga/ketrampilan/dll)
(2) Suasana waktu senggang : ( Senang/gembira/sedíh,
alasannya:........)
f. Kebiasaan eliminasi keluarga
(1) Miksi/BAK:
(Tempat/frekuensi )
(2) Defekasi / BAB :
(Tempat/frekuensi)
g. Hygiene perorangan dalam keluarga
(1) Kebiasaan mandi :
(Tempat/frekuensi)
(2) Penggunaan sabun : (ya/tidak, alasanya....... )
(3) Kebiasaan menggosok gigi : (Ya, frekuensi/tidak,
alasannya....)
(4) Kebiasaan mencuci rambut : (Ya, frekuensi/penggunaan
shampo/tidak, alasanya ......)
(5) Penggunaan alas kaki : (ya / tidak, alasanya............)
h. Perawatan personel higiene wanita
(1) Pembersihan organ vital setelah BAB memakai ……………..
(2) Ditindaklanjuti dengan mencuci tangan dengan sabun
(3) Penggunaan celana dalam dari katún & warna putih
(4) Gangguan waktu menstruasi
(5) Apa menderita keputihan
(6) Pemeriksaan payudara sendiri ( SADARI )
i.
Kebiasaan keluarga yang merugikan (merokok/ berjudi/
minum-minuman keras/ dan lain2) (ditulis nama anggota
keluarga tsb)
B. FAKTOR EKONOMI, SOSIAL DAN BUDAYA 1. 2.
1.Penghasilan dan Pengeluaran
a. Penghasilan keluarga (satu bulan)

4
 b. Pengeluaran keluarga (satu bulan)
2. Kegiatan sosial dan kemasyarakatan
a. Kedudukan kepala keluarga (KK) dalam kemasyarakatan : (Ketua
RT/pengurus LKMD/ Ketua RW/Kepala Dusun/dll)
b. Partisipasi keluarga (kegiatan kemasyarakatan = (aktif/tidak aktif,
alasannya)
c. Hubungan anggota keluarga dengan masyarakat =
(harmonis/kurang harmonis, alasannya)
3. Kebiasaan dalam keluarga berkaitan dengan budaya = (tujuh bulan
untuk hamil/puputan/ tapak siti/pantangan makan daging bagi ibu
menyusui/nifas)
4. Kebiasaan keluarga yang merugikan (merokok, berjudi, minuman
keras, dll)
C. FAKTOR RUMAH DAN LINGKUNGAN 1. 2.
1. Rumah
a. Status kepemilikan = (sendiri / sewa / numpang)
b. Ukuran rumah = ( ………….. x …………. M2)
c. Keadaan Rumah (permanent/semi permanen/darurat)
1) Permanen (Dinding dari batu/tembok; Atap genting; Lantai
semen/plester/keramik/tegel)
2) Semi Permanen (Dinding kayu atau separuh batu bata separuhnya
lagi kayu/anyaman bamboo; Atap genting; Lantai batu bata)
3) Darurat (Dinding bamboo; Atap rumbia; Lantai tanah)
d. Keadaan ventilasi (baik/cukup/kurang)
1. Baik (Luas seluruh ventilasi > 10% luas lantai tanah; Tidak terasa
panas bila berada di dalam rumah; Ventilasi (jendela, lubang angin,
pintu) selalu dalam keadaan terbuka)
2. Cukup (Luas seluruh ventilasi < 10% luas lantai tanah; Ventilasi
(jendela, lubang angin, pintu) tidak selalu dalam keadaan terbuka)
3. Kurang (Luas seluruh ventilasi < 10% luas lantai tanah; Ventilasi
(jendela, lubang angin, pintu) tidak selalu dalam keadaan terbuka;
Suasana didalam rumah serasa panas dan pengap)
e. Cahaya matahari masuk ke dalam rumah (Ya / Tidak)
f. Penerangan = (listrik/lampu tembok/dll)
g. Rata-Rata Luas Rumah (baik/cukup/kurang)
1) Baik = lebih dari 4 x 5 meter
2) Cukup = bila 3 x 4 meter
3) Kurang = kurang dari 3 x 4 meter
h. Kondisi kamar
1) Baik (Satu kamar untuk satu orang; Kamar anak dengan kamar
orang tua terpisah; Terpisah dengan ruang lain/ada sekat antar
ruangan; Ada pencahayaan dari genting kaca; Ada jendela)
2) Cukup (Satu kamar untuk dua orang; Ada pencahayaan; Ada
jendela)
3) Kurang (Satu keluarga tidur bersama (ibu/bapak/anak); Tidak ada
sekat dengan ruangan yang lain; Pencahayaan kurang; Tidak ada
jendela)
i. Kebersihan rumah = (baik/cukup/kurang)
1) Baik (Lantai kedap air dan dalam keadaan bersih; Dinding, langit-
langit dan perabor rumah dalam keadaan bersih; Tidak ada lalat,
semut, nyamuk dan vector lain)
2) Cukup (Lantai kedap air dan dalam keadaan bersih; Dinding, langit-
langit dan perabotan rumah dalam keadaan sebagian kotor/tidak

5
 dibersihkan; Ada sedikit lalat, semut, nyamuk dan vector lain)
3) Kurang (Lantai tidak kedap air dan dalam keadaan kotor; Dinding,
langit-langit dan perabotan rumah dalam keadaan kotor/tidak
dibersihkan; Ada banyak lalat, semut, nyamuk dan vector)
j. Bila kurang bersih disebabkan oleh = (banyak sisa
makanan/sampah/debu/dll)
2. Perabotan rumah
a. Alat masak menggunakan = (kompor gas/kayu bakar/kompor
minyak /dll)
b. Tempat penyimpanan peralatan dapur = (lemari/rak piring/dll)
c. Ventilasi atap dapur = (baik/cukup/kurang)
d. Kebersihan dapur = (baik/cukup/kurang)
e. Bila kurang bersih disebabkan oleh = (banyak sisa
makanan/sampah/dll)
3. Sarana Pembuangan Sampah
a. Pembuangan sampah = (ada/tidak)
b. Tempat pembuangan sampah = (bak sampah/umum/halaman/dll)
c. Letak pembuangan sampah = (samping /belakang/depan rumah/dll)
d. Jarak tempat sampah dengan sumber minum = ……….. M
e. Pengelolaan sampah = (masukkan ke lubang sampah/diangkut ke
TPA/ditimbun/dibakar/ dibuang ke sungai/kompos/dll)
Sarana Pembuangan Sampah = Baik/Cukup/Kurang
1) Baik
 Pengelolaan sampah baik untuk kompos, pupuk atau diolah
kembali menjadi barang yang bermanfaat serta mengurangi
tingkat kejadian penyakit.
 Dibakar, ditimbun
 Dikemas dalam tempat yang tertutup dan aman kemudian
diambil oleh petugas
2) Cukup
 Ada tempat tapi tidak mencukupi
 Pengelolaan kurang baik (belum dikemas secara tertutup dan
aman, masih menyebabkan kejadian penyakit)
3) Kurang
 Tempat pembuangan sampah tidak ada, Tidak tertutup
 Pengelolaan tidak baik
4. Sumber air
a. Sumber air minum = (sumur gali/PAM/SPT/sungai/mata air/air
hujan dll)
b. Tingkat Pencemaran (rendah/sedang/tinggi/amat tinggi)
1) Kategori Rendah (R) = jumlah item penyimpangan (0-2)
2) Kategori Sedang (S) = jumlah item penyimpangan (3-5)
3) Kategori Tinggi (T) = jumlah item penyimpangan (6-8)
4) Kategori Amat Tinggi (AT) = jumlah item penyimpangan (9)
Keterangan:
1) Apakah ada jamban pada radius 10 m disekitar sumur gali = (ya
/ tidak)
2) Apakah ada sumber pencemaran lain pada radius 10 m sekitar
sumur misalnya kotoran hewan, sampah, genangan air dan lain-
lain = (ya / tidak)
3) Apakah ada / sewaktu-waktu ada genangan air pada jarak 2 m di
sekitar sumur = (ya/tidak)
6
 4) Apakah lantai semen yang mengitari sumur mempunyai radius
kurang dari 1m = (ya/tidak)
5) Apakah ada / sewaktu-waktu ada genangan air diatas lantai
semen sekeliling sumur = (ya/tidak)
6) Apakah ada keretakkan pada lantai sekitar sumur yang
memungkinkan air merembes kedalam sumur = (ya/tidak)
7) Apakah ember dan tali timba diletakkan sedemikian rupa
sehingga memungkinkan pencemaran = (ya/tidak)
8) Apakah bibir sumur (cincin) tidak sempurna sehingga
memungkinkan air merembes kedalam sumur = (ya/tidak)
9) Apakah dinding sedalam 3 m dari atas permukaan tanah tidak
diplester cukup rapat / tidak sempurna = (ya/tidak)
5. Penampungan air minum
a. Tempat penampungan air minum = (ember
plastik/tempayang/gentong/dll)
b. Kondisi penampungan air minum = (tertutup/terbuka)
c. Inspeksi Sanitasi (diisi dari hasil mahasiswa, Jentik dll)
d. Dibersihkan setiap 1 minggu sekali (Ya / Tidak)
6. Jamban keluarga
a. Pemilikan jamban = (punya / tidak)
b. Bila tidak buang air besar di = (numpang/kebun/ sungai /kolam
/halaman rumah/dll)
c. Jenis jamban = (cemplung/angsa latrine/multi latrine/dll)
d. Letak jamban = (didalam/diluar)
e. Jarak jamban – sumur = (>10 m / + 10 cm / <10 m)
f. Vector = (ada/tidak ada)
g. Jenis = (lalat/kecoa/tikus/nyamuk/dll)
h. Kebersihan jamban = (baik/cukup/kurang)
Keadaan = (baik, cukup, kurang)
a.Baik
1) Tidak mencemari air minum
2) Letak lubang penampungan minimal 10 m dari sumber air
minum
3) Tidak berbau, tinja tidak dapat dijamah oleh serangga dan
tikus
4) Air seni, air pembersih, dan air pengglontor tidak mencemari
tanah disekitarnya
2
5) Luas lantai jamban harus minimal 1 m dan dibuat cukup
miring ke arah lubang Jongkok
6) Mudah membersihkan dan aman digunakan serta didinding
yang kedap air dan alat pelindung
7) Penerangan cukup
8) Atap tidak terlalu rendah
9) Ventilasi cukup baik
10) Tersedia air dan alat pembersih agar jamban tetap bersih
11) Tidak ada lalat, kecoa ataupun vektor lain
b. Cukup (bila hanya memenuhi 5 sampai 8 kriteria diatas)
c.Kurang (bila hanya memenuhi 5 sampai 8 kriteria diatas)
7. Pembuangan air limbah
a. Jenis limbah = (rumah tangga/kandang/industri/dll)
b. Bak limbah = (ada/tidak/dibuang disungai/halaman/dll)
c. Kontruksi = (permanen / semi permanen)
d. Saluran limbah = (terbuka/tertutup)

7
 e. Jarak limbah dengan sumur = (>10 m / <10 m)
f. Letak = (depan/samping/belakang rumah)
g. Vector = (ada/tidak ada)
h. Kalau ada, jenis = (lalat / nyamuk/kocoa)
i. Bau limbah = (ada/tidak ada)
j. Kebersihan = (baik/cukup/kurang)
Keadaan = (baik, cukup, kurang)
d. Baik
1) Saluran dalam keadaan tertutup dan terbuat dari bahan yang
kedap air
2) Bak penampung tertutup dari bahan yang kuat dan dapat
dibuka
3) Tidak berbau
4) Tidak mengganggu estetika
5) Jarak antara lubang pembuatan air limbah dengan sumber air
bersih lebih dari 10 m
e.Cukup (bila hanya memenuhi 3 sampai 4 kriteria diatas)
f. Kurang (bila hanya memenuhi 1 sampai 2 kriteria diatas)
8. Kandang ternak
a. Pemilikan = (tidak/punya, luas …………. M)
b. Jenis piaraan = (ayam/kambing /sapi /dll)
c. Letak dari rumah = (depan/samping/belakang rumah)
d. Kalau ada kandang, kotoran dibersihkan ……… x/minggu
e. Tempat pembuangan kotoran ternak = (sungai/dalam tanah/dll)
9. Halaman
a. Pemilikan = (tidak/punya, luas …………. M2)
b. Pemanfaatan = (tidak/ya, untuk : kebun/buah/sayur/berternak/dll)
c. Letak dari rumah = (samping/depan/belakang)
d. Kebersihan = (baik / cukup / kurang)
10. Kamar mandi
a. Pemilikan = (ada/tidak)
b. Letak dari rumah = (dalam/luar)
c. Bak mandi = (tidak ada/ada, terbuat dari ……)
d. Kebersihan = (baik/cukup/kurang)
e. Keadaan bak mandi = (bersih/berlumut/tidak berlumut/ada
jentik/tidak ada jentik)
11. Fasilitas transportasi keluarga : (tidak ada/ada, jenisnya mobil
pribadi/sepeda motor/sepeda/ bus umum/dll)

8
D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA 1 2
1. Riwayat kesehatan anggota keluarga (tiga bulan terakhir) )=
(jenis penyakit : HIV-AIDS, TBC, Hipertensi, DM, Obesitas dan lain-
lain sebutkan ) (Tulis nama anggota klga tsb Bila Ada, Upaya
penanggulangan?)
a. TBC
1) Apakah ada Anggota keluarga yang menderita sakit dengan
keluhan: batuk lebih dari 2 minggu tidak sembuh-sembuh
 Tidak ada
 Ada, sudah berobat: sudah
Belum, alasan Tidak ada biaya
 Jauh dari pelayanan kesehatan
 Menganggap pernyakit biasa
 Mengobati sendiri
 Lain-lain: ……………
2) Diagnosa tenaga kesehatan tentang batuk lebih dari 2 minggu
tidak sembuh-sembuh:  Ada, yaitu …………………………
 Tidak ada
3) Perawatan keluarga yang diberikan kepada anggota keluarga
yang menderita batuk lebih dari 2 minggu tidak sembuh-
sembuh (perawatan penderita TBC)
 Menjalankan pengobatan sampai tuntas
 Memberikan nutrisi yang baik
 Istirahat yang cukup
 Lain-lain: ……………….
4) Pengetahuan keluarga tentang perawatan TBC:
 Baik (lebih dari 2 upaya)
 Cukup (bila 2 upaya)
 Kurang (kurang dari 2 upaya)
5) Pengetahuan keluarga tentang upaya pencegahan penularan
TBC:
 Menutup mulut pada saat batuk/bersin
 Menyediakan tempar tertutup untuk menampung dahak
 Memberikan nutrisi yang bergizi
 Imunisasi bagi bayi
 Menjemur alat-alat tidur secara teratur
 Menggunakan disinfektan saat mengepel lantai
6) Pengetahuan keluarga tentang pencegahan penularan TBC:
 Baik (lebih dari 5 upaya)
 Cukup (bila 3-5 upaya)
 Kurang (kurang dari 3 upaya)

b. Hipertensi
1) Apakah ada Anggota keluarga yang menderita sakit tekanan
darah tinggi (hipertensi)?
 Tidak ada
 Ada, sudah berobat: sudah
Belum, alasan Tidak ada biaya
 Jauh dari pelayanan kesehatan
 Menganggap pernyakit biasa
 Mengobati sendiri
 Lain-lain: ……………
2) Jika Ya, Berapa lama sudah menderita Hipertensi?
3) Pengetahuan keluarga tentang upaya pencegahan penyakit
Hipertensi
Program CERDIK, pesan peningkatan gaya hidup sehat yang
disampaikan di lingkungan sekolah, yaitu:
 C : Cek Kondisi kesehatan secara berkala
 E : Enyahkan asap rokok
 R : Rajin aktifitas fisik
9
  D : Diet sehat dengan kalori seimbang
 I : Istirahat yang cukup
 K : Kendalikan stress
 Penderita Hipertensi dengan kelebihan berat badan
dianjurkan menurunkan berat badan sampai batas ideal
 Merubah pola makan pada penderita diabetes, kegemukan
dan kadar kolesterol darah tinggi
 Olahraga yang tidak terlalu berat.
Penderita hipertensi esensial tidak perlu membatasi
aktivitasnya selama tekanan darahnya tidak terlalu berat
 Berhenti merokok
 Menghindari atau membatasi konsumsi makanan berikut
ini:
a) Makanan berlemak jenuh tinggi (otak, ginjal, paru,
minyak kelapa, gajih)
b) Makanan olahan yang menggunakan garam natrium
(biscuit, crackers, keripik, makanan kering yang asin)
c) Makanan dan minuman dalam kaleng (sarden, sosis,
korned, sayuran&buah dalam kaleng, soft drink)
d) Makanan yang diawetkan (dendeng, asinan sayur/buah,
abon, ikan asin, pindang, udang kering, telur asin, selai
kacang)
e) Susu full cream, mentega, margarin, keju mayonnaise
serta sumber protein hewani yang tinggi kolesterol
seperti daging merah (sapi/ kambing), kuning telur, kulit
ayam)
f) Bumbu-bumbu yang mengandung garam natrium
(kecap, maggie, terasi, saus tomat,saus sambal, bumbu
penyedap lain)
g) Alkohol dan makanan yang mengandung alkohol
seperti durian, tape.
c. Diabetes Mellitus
1) Apakah ada Anggota keluarga yang menderita sakit diabetes
mellitus dengan keluhan banyak makan, banyak minum,
sering buang air kecil?
 Tidak ada
 Ada, sudah berobat: sudah
Belum, alasan Tidak ada biaya
 Jauh dari pelayanan kesehatan
 Menganggap pernyakit biasa
 Mengobati sendiri
 Lain-lain: ……………
2) Jika Ya, Berapa lama sudah menderita sakit diabetes mellitus?
3) Pengetahuan keluarga tentang upaya pencegahan penyakit
diabetes mellitus (PATUH dan CERDIK)
PATUH dan CERDIK di Posbindu PTM (Pos Pembinaan
Terpadu Penyakit Tidak Menular) dan Balai Gaya Hidup
Sehat
Program PATUH:
 P : Periksa kesehatan secara rutin dan ikuti anjuran dokter
 A : Atasi penyakit dengan pengobatan yang tepat dan
teratur
 T : Tetap diet sehat dengan gizi seimbang
 U : Upayakan beraktivitas fisik dengan aman
 H : Hindari rokok, alkohol dan zat karsinogenik lainnya
Program CERDIK, pesan peningkatan gaya hidup sehat yang
disampaikan di lingkungan sekolah, yaitu:
 C : Cek Kondisi kesehatan secara berkala
 E : Enyahkan asap rokok
 R : Rajin aktifitas fisik
 D : Diet sehat dengan kalori seimbang
 I : Istirahat yang cukup

10
  K : Kendalikan stress
d. HIV-AIDS
4) Apakah ada anggota keluarga yang menderita sakit
HIV/AIDS
 Tidak ada
 Ada, sudah berobat: sudah
Belum, alasan Tidak ada biaya
 Jauh dari pelayanan kesehatan
 Menganggap pernyakit biasa
 Mengobati sendiri
 Lain-lain: ……………
5) Jika Ya, Berapa lama sudah menderita sakit HIV/AIDS?
6) Pengetahuan tentang HIV/AIDS (Tidak Tahu/ Tahu, tentang
penyebab AIDS)
7) Pengetahuan tentang Cara penularan HIV/AIDS
 Hubungan kelamin  Transfusi darah
 Bumil kepada anak  Lain-lain: ………………….
8) Pengetahuan tentang Cara penanggulangan penyakit HIV/AIDS
adalah:
 Setia kepada pasangan, tidak berhubungan seks bebas
 Tidak menggunakan jarum suntik secara bergantian tanpa
disterilisasi lebih dahulu
 Menggunakan kondom bagi penderita HIV/AIDS yang akan
melakukan hubungan seksual
 Lain-lain:
………………………………………………………………
9) Pengetahuan tentang Bahaya tentang HIV/AIDS:
 Sangat menular
 Belum ada obatnya
 Menyerang sistem kekebalan tubuh  Cepat meninggal dunia
 Lain-lain
e. Obesitas
1) Apakah ada Anggota keluarga yang menderita Obesitas?
 Tidak ada
 Ada, sudah berobat: sudah
Belum, alasan Tidak ada biaya
 Jauh dari pelayanan kesehatan
 Menganggap pernyakit biasa
 Mengobati sendiri
 Lain-lain: ……………
2) Jika Ya, Berapa lama sudah menderita sakit Obesitas?
3) Pengetahuan keluarga tentang upaya pencegahan penyakit
Obesitas:
 Merubah kebiasaan makan (makan perlahan-lahan/ kunyah
makanan dengan baik sebelum ditelan, yang nantinya secara rutin)
 Mengontrol pola makan serta menyeleksi makanan yang akan
dikonsumsi (mengurangi makanan berlemak, hindari junk food dan
fast food).
Kontrol porsi dan mengkonsumsi sedikit kalori
Meningkatkan aktivitas fisik secara teratur minimal 1 jam sehari
 Membatasi makan makanan camilan, manisan dan sebagainya
 Biasakan Makan bersama keluarga minimal 1 kali sehari, bukan
sambil menonton televisi atau chatting
 Tidak menyediakan TV di kamar. Membatasi menonton TV,
bermain game/komputer/playstation <2jam/hari
 Biasakan makan pagi dan membawa bekal ke sekolah/tempat
kerja
 Perbanyak makan sayuran segar dan buah-buahan (≥5 porsi per
hari)
 Usahakan jangan makan sebelum tidur
 Hindari makanan yang mengandung garam berlebihan karena
garam akan membantu tubuh menyimpan air dalam skala lebih besar
sehingga berat badan bertambah
 Jangan mengkonsumsi minuman beralkohol karena kadar gula
dan kalori dalam alkohol akan mempercepat kegemukan
11
  Target penurunan berat badan yang sehat

f. Deteksi Dini Kanker pada Wanita (Usia 30-59 tahun: Kanker

Payudara dan Kanker Serviks)
Kanker Payudara
1) Apakah ada Anggota keluarga yang menderita Kanker
Payudara?
 Tidak ada
 Ada, sudah berobat: sudah
Belum, alasan Tidak ada biaya
 Jauh dari pelayanan kesehatan
 Menganggap pernyakit biasa
 Mengobati sendiri
 Lain-lain: ……………
2) Jika Ya, Berapa lama sudah menderita sakit Kanker
Payudara?
3) Pengetahuan keluarga tentang Tanda-tanda yang harus
diwaspadai pada penyakit Kanker Payudara:
 Penambahan ukuran/besar yang tak biasa pada payudara
 Salah satu payudara menggantung lebih rendah dari
biasanya
 Lekukan seperti lesung pipit pada kulit payudara
 Cekungan atau lipatan pada puting
 Perubahan penampilan puting payudara
 Keluar cairan seperti susu atau darah dari salah satu puting
 Adanya benjolan pada payudara
 Pembesaran kelenjar getah bening pada lipat ketiak atau
leher
 Pembengkakan pada lengan bagian atas
4) Pengetahuan keluarga tentang upaya pencegahan penyakit
Kanker Payudara:
 Melakukan pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) atau
pemeriksaan payudara klinis (SADANIS) secara rutin (pada hari ke
7-10 yang dihitung sejak hari ke 1 mulai haid (saat payudara sudah
tidak mengeras dan nyeri) atau bagi yang telah menopause memilih
tanggal yang sama setiap bulannya.)
 Memperbanyak konsumsi makanan yang mengandung serat
seperti sayur, buah sebanyak ½ kg per hari
 Mengontrol pola makan serta menyeleksi makanan yang akan
dikonsumsi (mengurangi makanan berlemak, hindari junk food dan
fast food).
 Meningkatkan konsumsi makanan yang mengandung vitamin
seperti C dan A
Menghindari minuman beralkohol
Kanker Serviks
1) Apakah ada Anggota keluarga yang menderita Kanker
Serviks /Leher Rahim?
 Tidak ada
 Ada, sudah berobat: sudah
Belum, alasan Tidak ada biaya
 Jauh dari pelayanan kesehatan
 Menganggap pernyakit biasa
 Mengobati sendiri
 Lain-lain: ……………
2) Jika Ya, Berapa lama sudah menderita sakit Kanker Serviks
/Leher Rahim?
3) Pengetahuan keluarga tentang Penyebab penyakit Kanker
Serviks /Leher Rahim:
 HPV (Human Papilloma Virus)
4) Pengetahuan keluarga tentang Siapa saja yang berisiko tinggi
terkena penyakit Kanker Serviks /Leher Rahim:
 Perempuan yang melakukan aktivitas seksual sebelum usia
18 tahun
 Mereka yang berganti-ganti pasangan seksual

12
  Mereka yang menderita infeksi kelamin yang ditularkan
melalui hubungan seksual (IMS)
 Berhubungan dengan Pria yang sering berganti pasangan
 Ibu atau saudara kandung yang menderita kanker leher
rahim
 Hasil pemeriksaan Papsmear atau IVA sebelumnya
dikatakan abnormal
 Merokok aktif/ pasif
 Penurunan kekebalan tubuh (imunosupresi) seperti yang
terjadi pada penderita HIV/AIDS ataupun pada penggunaan
kortikosteroid untuk jangka waktu yang lama
5) Pengetahuan keluarga tentang upaya pencegahan penyakit
Kanker Serviks /Leher Rahim:
 Tidak berperilaku seksual berisiko untuk terinfeksi HPV seperti
tidak berganti-ganti pasangan seksual dan tidak melakukan
hubungan seksual pada usia dini <18 tahun.
 Menghindari paparan asap rokok
 Menindaklanjuti hasil pemeriksaan Pap dan IVA dengan hasil
positif
 Meningkatkan daya tahan tubuh dengan mengkonsumsi makanan
bergizi seimbang dan banyak mengandung vitamin C, A dan asam
folat
 Melakukan skrining/penapisan apakah sudah terinfeksi HPV
(Papsmear, IVA, Servikografi, Kolposkopi)
 Melakukan Vaksinasi HPV
2. Kebiasaan memeriksa diri
a. Waktu = (rutin/bila sakit)
b. Tempat = (Puskesmas/rumah sakit/dokter praktek/bidan
praktek/paramedis/dukun/alternatif)  alasannya ?

3. Riwayat kesehatan mental – psikososial – spiritual

a. Anggota keluarga yang pernah dirawat di RS Jiwa = (ada, / tidak)
b. Jenis gangguan mental yang dialami =
(stress/depresi/psikoneurosal/psikosomatik/ schizophreni/dll)
c. Penampilan tingkah laku keluarga yang menonjol
- Agresif : ada/tidak, siapa…kapan…berapa lama …?
- Ekstrim : ada/tidak, siapa…kapan…berapa lama …?
- Peminum alcohol : ada/tidak, siapa…kapan…berapa lama …?
- Suka melamun : ada/tidak, siapa…kapan…berapa lama …?
- Suka menyendiri : ada/tidak, siapa…kapan…berapa lama …?
- Suka pergi tanpa tujuan: ada/tidak, siapa…kapan…berapa lama
…?
- Suka menangis tanpa sebab : ada/tidak, siapa,kapan…berapa
lama …?
- Suka mencuri tanpa sengaja : ada/tidak, siapa,kapan…berapa
lama …?
- Pengkonsumsi obat2an terlarang : ada/tidak, siapa,kapan,berapa
lama?

4. Dana sehat /JKN/ BPJS

a. Pengetahuan keluarga tentang dana sehat atau JKN
Tidak tahu / Tahu, tentang : (syarat-syarat /pengertian dana sehat /
manfaat dana sehat atau JKN dll ……)
b. Keikutsertaan keluarga dalam dana sehat atau JKN
1) Ikut, bentuk ……

2) Tidak ikut, karena ……

13
 c. Deteksi Dini Kanker Pada Pria (Usia 50-59 tahun: Kanker
Prostat)
Kanker Serviks
1) Apakah ada Anggota keluarga yang menderita Kanker
Prostat?
 Tidak ada
 Ada, sudah berobat: sudah
Belum, alasan Tidak ada biaya
 Jauh dari pelayanan
kesehatan
 Menganggap pernyakit
biasa
 Mengobati sendiri

 Lain-lain:
……………
2) Jika Ya, Berapa lama sudah menderita sakit Kanker Prostat?
3) Pengetahuan keluarga tentang Tanda Gejala penyakit Kanker
Prostat:
 Sulit berkemih
 Nyeri saat berkemih
 Keluar darah saat berkemih
 Sulit berereksi atau menahan ereksi
 Sulit buang air besar
 Nyeri terus menerus di punggung bawah, panggul atau
paha dalam bagian atas
 Sering berkemih di malan hari
 Urin yang menetes atau tudak cukup kuat (inkontinensia
urin)
4) Pengetahuan keluarga tentang upaya pencegahan penyakit
Kanker Prostat:
 Mengkonsumsi makanan sehat bergizi seimbang
 Melakukan olahraga secara teratur
 Menjaga berat badan ideal
 Meningkatkan asupan Zinc/Seng , asam lemak omega 3,
 Mengkonsumsi makanan sayuran hijau
 Menghindari paparan asap rokok
 Memilih susu rendah lemak
 Mengurangi konsumsi daging-dagingan dan lemak
berlebihan
 Minum banyak air 6-8 gelas sehari
 Menghindari minum alkohol
 Kurangi stres dan depresi dari sekarang
d. Masalah penyakit lain
KUSTA? FILARIASIS/ MALARIA
5. Kebiasaan memeriksa diri
a. Waktu = (rutin/bila sakit)
b. Tempat = (Puskesmas/rumah sakit/dokter praktek/bidan
praktek/paramedis/dukun/alternatif)  alasannya ?
6. Riwayat kesehatan mental – psikososial – spiritual
d. Anggota keluarga yang pernah dirawat di RS Jiwa = (ada, siapa
……, berapa lama/ tidak)
e. Jenis gangguan mental yang dialami =
(stress/depresi/psikoneurosal/psikosomatik/ schizophreni/dll)
f. Penampilan tingkah laku keluarga yang menonjol
- Agresif : ada/tidak, siapa…kapan…berapa lama …?
- Ekstrim : ada/tidak, siapa…kapan…berapa lama …?
- Peminum alcohol : ada/tidak, siapa…kapan…berapa lama …?
- Suka melamun : ada/tidak, siapa…kapan…berapa lama …?
- Suka menyendiri : ada/tidak, siapa…kapan…berapa lama …?
- Suka pergi tanpa tujuan: ada/tidak, siapa…kapan…berapa lama
…?
- Suka menangis tanpa sebab : ada/tidak, siapa,kapan…berapa
14
 lama …?
- Suka mencuri tanpa sengaja : ada/tidak, siapa,kapan…berapa
lama …?
- Pengkonsumsi obat2an terlarang : ada/tidak, siapa,kapan,berapa
lama?

DATA KESEHATAN IBU DAN ANAK

A. IBU HAMIL 1. 2.
a. Riwayat kehamilan yang lalu = (G P A)
b. Riwayat persalinan
No/persalinan /tempat bersalin/penolong persalinan/proses
persalinan)
c. Riwayat Kehamilan Sekarang
1) Kehamilan ke-/ umur kehamilan (minggu)

2) HPHT / HPL

3) Jarak kehamilan yang lalu ……. Tahun

4) Periksa hamil pertama kali (umur kehamilan....)

5) Frekuensi pemeriksaan (TM1, TM2, TM3…….. )

6) Alasan jika periksa sampai trimester III kurang dari 4 kali =

(tidak tahu/tidak perlu/ tidak mempunyai kesempatan/tidak
mempunyai biaya/dan lain-lain)

7) Imunisasi TT (TT1 pada UK ........, TT2 pada UK......... )

8) Tempat periksa = (Puskesmas/RS/BKIA/Dokter

Praktek/Posyandu/Bidan/Paramedis)
9) Faktor Risiko Kehamilan (ada atau tidak/ sebutkan)

10) Pola makan ibu hamil = (komposisi (nasi, buah, sayur, lauk)
/porsi (kurang, cukup) / frekuensi (…. x/hari)

11) Makanan tambahan untuk makanan yang mengandung zat

besi = (ya, jenis … / tidak, alasannya ……)

12) Makanan pantangan = (ada, jenis … / tidak)

13) Status gizi ibu hamil = (baik/cukup/kurang)  LILA….?

(cm)

14) Anemia/tidak (hasil pemeriksaan Hb)  tanggal dan hasil

(g%)

15) Obat-obatan yang diminum selama hamil = (ada, jenis … /

tidak)

16) Penyakit yang menyertai kehamilan =

(jantung/anemia/DM/tekanan darah tinggi/dll)

17) Kepemilikan Buku KIA dan stiker P4K = (ada/tidak, uji ibu
hamil cara membaca KMS/tidak ada, alasannya ……)

18) Konsumsi tablet Fe (ya/tidak)

19) Rencana persalinan ditolong oleh = (dukun / bidan/dokter
umum/dokter spesialis/dll)
20) Rencana melahirkan di =
15
 (rumah/RB/BKIA/Puskesmas/RS/dll)

21) Pemeriksaan fisik ( BB, TB, Vital sign, Palpasi, payudara)

- TB : ………cm
- BB : ………kg
- Tekanan Darah : …../.…mmHg
- HB : ………gr (Sahli)
- Payudara : Puting menonjol/datar/tenggelam
Hiperpigmentasi (areola mamae/puting)
- Palpasi Leopold : I ……………….
II ……………….
III ……………….
IV ……………….
B. RIWAYAT PERSALINAN
1) Apakah semua anak di keluarga persalinannya ditolong oleh tenaga
kesehatan?
2) Apakah semua anak di keluarga persalinannya di Fasilitas kesehatan?
3) Apakah semua anak dilakukan Inisiasi Menyusu Dini (IMD)?
4) Apakah selama persalinan mengalami komplikasi?
 Riwayat bedah sesar
 Perdarahan pervaginam
 Persalinan kurang bulan (usia kehamilan kurang dari 37 minggu)
 Ketuban pecah dengan mekonium yang kental
 Ketuban pecah lama (lebih dari 24 jam)
 Ketuban pecah pada persalinan kurang bulan (kurang dari 37
minggu usia kehamilan)
 Ikterus
 Anemia berat
 Tanda/gejala infeksi
 Preeklampsia/Hipertensi dalam kehamilan
 Tinggi fundus 40 cm atau lebih
 Gawat janin
 Primipara dalam fase aktif persalinan dengan palpasi kepala janin
masih 5/5
 Presentasi bukan belakang kepala
 Presentasi majemuk
 Kehamilan gemeli
 Tali pusat menumbung
 Syok
B. IBU NIFAS 1. 2.
1) Nifas hari ke
2) Apakah ibu nifas sudah mendapatkan pelayanan kesehatan oleh bidan
atau dokter yang dilaksanakan minimal 3 kali yaitu:
a. Pertama : 6 jam – 3 hari setelah melahirkan
b. Kedua : hari ke 4 – 28 hari setelah melahirkan
c. Ketiga : hari ke 29 – 42 hari setelah melahirkan
3) Bagaimana kondisi ibu nifas secara umum?
4) Apa keluhan ibu saat ini? (ada/tidak)
5) ASI Eksklusif = ya/ tidak
6) PASI = ada/tidak, jenis …..
7) Pemberian Vitamin A
8) Bayi dirawat oleh = (ibu sendiri/paramedis/bidan/baby
sitter/pembantu/dll)
9) Pelayanan kontrasepsi pasca persalinan
10) Makanan pantangan selama nifas = (ada/tidak ada)
11) Pemeriksaan fisik ibu nifas
BB ....... kg
TB ........ cm
HB .......... g/dl
12) Pengukuran TD ........ mmHg,
Suhu ........ºC,
P .........x/mnt,
16
 N ........X/mnt
13) Pemeriksaan lokia dan perdarahan
14) Pemeriksaan kondisi jalan lahir dan tanda infeksi
15) Pemeriksaan kontraksi rahim dan tinggi fundus uteri
16) Pemeriksaan payudara dan anjuran pemberian ASI eksklusif
17) Pengetahuan ibu nifas tentang hal-hal yang harus dihindari:
 Membuang ASI yang pertama keluar
 Membersihkan payudara dengan alkohol/povidon iodine/obat
merah/sabun karena bisa terminum oleh bayi
 Mengikat perut terlalu kencang
 Menempelkan daun-daunan pada kemaluan karena akan
menimbulkan infeksi
18) Apakah ibu nifas mengalami tanda bahaya ibu nifas:
 Perdarahan lewat jalan lahir
 keluar cairan dari jalan lahir
 bengkak di wajah, tangan dan kaki atau sakit kepala dan kejang-
kejang
 Demam lebih dari dua hari
 Payudara bengkak, merah disertai rasa sakit
 Ibu terlihat sedih, murung, menangis tanpa sebab (depresi)

C. IBU MENYUSUI 1. 2.
Ibu menyusui/ibu yang mempunyai anak usia 0 – 2 tahun = (ada / tidak)
1) Ibu masih menyusui anaknya = (ya/tidak,alasannya : produksi ASI
kurang/ibu sakit/ estetika/bayi tidak mau / keadaan puting susu
bengkak/dll)
2) Jika ibu masih menyusui, rencana pemberian ASI-nya = (sampai anak
usia 4 bulan/ 6 bulan/1 tahun/dua tahun/dll)
3) Pemeriksaan fisik ibu menyusui = (BB/TB/Tensi/keadaan
payudara/Hb)
E. KELUARGA BERENCANA 1. 2.
Pasangan PUS = (ada/tidak)
1) Umur Suami = …… tahun, Istri = …….tahun
2) Telah ikut KB = (sudah/pernah, tapi sudah berhenti karena : tidak
cocok/efek samping/dll/belum, alasannya : takut/agama/dilarang
suami/sakit/kontra indikasi/ tidak tahu kegunaan KB/ingin anak
lagi/dll)
3) Data keluarga berencana / cek pada kartu KB = (nama anggota
keluarga/alat kontrasepsi yang digunakan/alasan/jenis gangguan/cara
mengatasi/tempat kontrol/ jumlah anak)

F. Pemeriksaan bayi dan balita 1. 2.

1) Mempunyai bayi = ya / tidak, berapa orang ……, Usia

2) Mempunyai balita = ya / tidak, berapa orang ……, Usia

3) Pemeriksaan kunjungan ke = Posyandu/Pukesmas/RS, alasannya :

4) Pemeriksaan dilakukan = secara rutin/kalau sakit/kontrol

5) Frekuensi pemeriksaan = …………x/bulan

6) Mempunyai KMS = (punya (lihat KMS-nya) / tidak, alasannya : ...…)

7) KMS di isi oleh = (kader/paramedis/bidan/dll)

8) Menimbang bayi = (teratur / tidak, alasannya …………)

9) Berat badan bayi/balita hasil penimbangan di KMS = (meningkat

setiap bulan / menurun setiap bulan/datar setiap bulan/dll)
17
10) Hasil Pemeriksaan Fisik
BB/ TB/ Kelainan ???

11) Status imunisasi = (lengkap/tidak lengkap, alasannya : takut/sedang

sakit/tidak sempat/tidak tahu manfaat imunisasi/dll)

12) Status gizi bayi = (Gizi sangat kurus/kurus /normal,/gemuk )

13) Status gizi balita = (Gizi sangat kurus/kurus/ normal /gemuk )

14) Pemberian tablet vitamin A = (sudah ………x/tahun / belum, alsannya

15) Jenis makanan yang dikonsumsi bayi/balita setiap hari = (makanan

pokok saja/ makanan pokok + protein hewani/nabati/makanan pokok +
protein + sayur + buah/ lengkap sumber gizi)
16) Pengadaan makanan untuk bayi/balita = (membeli/memasak
sendiri/lain-lain)

17) Pemberian makanan tambahan = (ada, jenis : bubur/susu/bubur kacang

hijau/roti/dll/ tidak ada, alasannya ……………)

18) Makanan pantangan bayi/balita = (ada, jenisnya alasannya/tidak ada)

19) Pertumbuhan dan perkembangan (tumbang) bayi dan balita

a) Tingkat pertumbuhan dan perkembangan bayi/balita menurut ibu
= (normal/tidak normal/mengalami perlambatan)

b) Ibu/keluarga mengetahui cara-cara menstimulasi dan mendeteksi

tumbang pada bayi/balita = (tidak/ya, caranya …………)

c) Informasi tentang stimulasi dan deteksi dini tumbang dari =

(media cetak/media TV/radio/penyuluhan/dll)

d) Observasi perkembangan bayi/balita (sesuai dengan umur anak)

(1) Bayi berusia 0 – 3 bulan
(a) Dapat menggerakkan kedua tungkai dan lengan
sama mudahnya
(b)Memberikan reaksi dengan melihat ke sumber
cahaya
(c)Mengoceh dam memberikan reaksi terhadap suara
(d)Membalas senyuman

(2) Bayi berusia 3 – 6 bulan

(a) Mengangkat kepala dengan tegak pada posisi
tertelungkup
(b) Meraih benda yang menarik/mainan yang
terjangkau olehnya
(c) Menengok kearah sumber cahaya
(d) Meraih benda yang dipindahkan

(3) Bayi berusia 6 – 9 bulan

(a) Ketika didudukkan, bisa mempertahankan posisi
duduk dengan kepala tegak
(b) Memindahkan benda dari tangan yang satu ke
tangan yang lain
(c) Tertawa, berteriak bila melihat benda yang
menarik
(d) Makan biscuit tanpa dibantu

18
 (4) Bayi berusia 9 – 12 bulan
(a) Berjalan dengan pegangan
(b) Mengambil benda kecil sebesar biji jagung dan
meraupnya
(c) Mengatakan dua suku kata yang sama seperti
papa, mama dan lain-lain
(d) Dapat bermain ci luuuk ….. baaa
(5) Balita berusia 12 – 18 bulan
(a) Berjalan sendiri tanpa jatuh
(b) Mengambil biji kecil sebesar jagung dengan ibu
jari dan telunjuk (menjepit)
(c) Mengungkapkan keinginan secara sederhana,
seperti mimik, maem, mama, ee, dll
(d) Minum sendiri dari gelas tanpa tumpah

(6) Balita berusia 18 – 24 bulan

(a) Berjalan mundur sedikitnya 5 langkah
(b) Mencoret-coret dengan alat tulis
(c) Membuat nama dan menunjukkan satu bagian
tubuh dengan benar
(d) Meniru melakukan pekerjaan rumah tangga

(7) Balita berusia 2 – 3 tahun

(a) Berdiri dengan satu kaki tanpa berpegangan
selama paling sedikit 2 hitungan.
(b) Meniru membuat garis lurus
(c) Menyatakan keinginan paling sedikit 2 kata
(d) Menyatakan keinginan buang air besar/kecil

(8) Balita berusia 3 – 4 tahun

(a) Berjalan jinjit paling sedikit 5 langkah.
(b) Meniru membuat gambar lingkar
(c) Mengenal dan menyebutkan paling sedikit 1
warna
(d) Mematuhi peraturan sederhana dalam permainan

(9) Balita berusia 4 – 5 tahun

(a) Melompat dengan satu kaki
(b) Mengancingkan kancing baju/celana
(c) Bercerita seperti teman sebayanya
(d) Menolong dan mengerjakan tangan tanpa
bantuan
(e) Mengancingkan kancing baju/celana

e) Hasil observasi perkembangan bayi/balita =

(1) Normal = lebih/sama dengan 3 karakteristik yang ada
(2) Tidak normal = kurang dari karakteristik yang ada,
alasanya :
(a) Ibu tidak tahu perkembangan bayi/balita
(b) Ibu tahu tapi tidak mau melatih motorik dan
psikomotorik
(c) Ibu sibuk/tidak sempat melatih/dll

20) Status kesehatan bayi/balita

a) ISPA
(1) Bayi/balita yang menderita batuk pilek dalam satu
tahun terakhir = (tidak ada/ ada, episode serangan
dalam satu tahun terakhir : < 3 x / 3 – 6 x / lebih dari
6 x)
(2) Tindakan yang dilakukan ibu/bapak/keluarga bayi /
19
 balita batuk/pilek
b) DIARE
(1) Bayi/balita pernah menderita diare dalam satu tahun
terakhir = (pernah/tidak pernah)

(2) Faktor resiko diare yang ada pada anak bayi/balita.

(a) Kurang gizi
(b) Baru dikenalkan susu formula
(c) Anak tidak dapat mendapat ASI sampai usia 8
tahun
(d) Menderita campak pada 4 minggu terakhir
(e) Sedang mendapatkan terapi imunosupresif
(3) Tindakan ibu/bapak bila anak menderita diare

c) STATUS KESEHATAN BAYI/BALITA LAINNYA

(kurun waktu 1 tahun terakhir/selain ISPA dan diare)

DATA KESEHATAN REMAJA 1 2

A. KESEHATAN REMAJA PUTRI (12 – 25 tahun / belum menikah)
1. Anggota yang remaja: Ada, usia ... tahun / Tidak Ada
2. Pemeriksaan Fisik:
BB ...... kg, TB .......... cm, IMT .......... TD .......... mmHg. HB ...........
g/dl
3. Apakah selama ini pernah mendapat informasi tentang kesehatan
reproduksi remaja?
4. kalau pernah mendapat informasi tentang kesehatan reproduksi remaja,
dimana?
a. Guru
b. Orang tua
c. Mass media (media cetak)
d. Media elektronik
e. Teman
f. Petugas kesehatan
g. Tokoh agama/ masyarakat
h. Saudara sekandung
i. Lain-lain: ………………….
5. Apa yang saudara ketahuai tentang kesehatan reproduksi remaja?
a. Organ reproduksi yang sehat dan subur
b. Bebas penyakit yang berhubungan dengan sistem reproduksi
c. Tidak ada penyimpangan seksual (Homoseksualitas), kekerasan
seksual.
d. Pengaruh sosial dan media terhadap perilaku seksual
e. Perkembangan seks kelamin primer dan sekunder
6. masalah-masalah yang pernah dialami selama ini berkaitan dengan
kesehatan reproduksi remaja?
a. Anemia (HB <12g/dl
b. LILA <23,5 cm
c. GAKY (Gangguan Akibat Kekurangan Yodium)
d. Kecacingan
e. IMT >25
f. Merokok
g. Minum Alkohol
h. NAPZA
i. HIV/AIDS
j. Usia pertama kali berhubungan seks
k. Kehamilan yang tidak diinginkan/ Aborsi
l. Keluhan masa haid (Keputihan, Dismenorea, Pre Menstruasi
Sindrom)
7. Apakah minum tablet zat besi minimal 1 tablet/ minggu dan selama haid
1x/hari

20
DATA KESEHATAN LANSIA 1 2
A. KESEHATAN LANSIA
1. Anggota keluarga yang lansia = (ada, usia ……. Tahun / tidak ada)
2. Pemeriksaan Fisik:
BB ...... kg, TB .......... cm, IMT ..........
TD .......... mmHg
HB ........... g/dl
Kadar gula darah: ..........
Asam Urat : ..........................
3. Ketajaman pendengaran
4. Ketajaman Penglihatan
5. Keluhan penyakit yang diderita lansia = (jenis penyakit : HIV-AIDS,
TBC, Hipertensi, DM, Obesitas dan lain-lain sebutkan )
6. tindakan yang dilakukan lansia sehubungan dengan keluhan penyakit
tersebut:
 Berobat kesarana pelayanan masyarakat
 Berobat kepraktek tenaga kesehatan
 Berobat ke dukun/shinshe
 Diobati/diatasi sendiri, caranya : ……………………….
7. Upaya keluarga dalam menjaga pekmenuhan kebutuhan makanan
seimbang bagi lansia:
 Menghidangkan makanan dengan porsi kecil dan hangat
 Memberikan makanan yang mudah dicerna
 Menghidangkan makanan bervariasi berganti-ganti
 Memotivasi lansia untuk makan sayuran dalam porsi besar
 Memberikan makanan sesuai dengan selera
 Mengurangi makanan yang berupa gula murni, garam dan lemak
jenuh
8. Pola makan lansia
 Baik (lebih dari 5 kriteria)
 Cukup (3-4 kriteria)
 Kurang (kurang dari 3 kriteria)
9. Lansia terbiasa melakukan aktifitas olahraga:
 Tidak, alasan …………………..
 Ya, jenisnya:
 Berkebun/pekerjaan rumah  Jalan-jalan
 Berenang  Jogging/lari
kecil
 Yoga/senam  Bersepeda
 Lain-lain: ……………….
10. Bentuk bantuan yang dibutuhkan lansia dalam masyarakat
 Dana sehat  Pelayanan kesehatan  Kelompok
lansia
 Panti jompo  Penyuluhan kesehatan/kerohanian
 Lain-lain: …………………………….

21
 DAFTAR ANGGOTA KELUARGA

Keluarga 1
No Data
1 Keluarga
2 Nama
3 Hub Keluarga
4 Umur (Tahun)
5 Pendidikan
6 Agama
7 Pekerjaan
8 Jenis Imunisasi/ Umur bayi
a HB 0
b BCG
c Pentabio 1
d Pentabio 2
e Pentabio 3
f Polio 1
g Polio 2
h Polio 3
i Polio 4
j IPV
k Campak/ MR
Lain-lain:
a Pentabio
b MR
c DT
9 Berat Badan
10 Tinggi Badan
11 IMT
12 HB
13 Tekanan Darah
14 Kadar Gula
15 Ketajaman Penglihatan
16 Ketajaman Pendengaran
17 Deteksi gangguan mental
emosional dan perilaku
18 Deteksi Dini Kanker Wanita
19 Deteksi Dini Kanker Pria
20 Gangguan Perkembangan
21 IMD
22 ASI eksklusif
23 Konsumsi Fe
24 Penderita TB
25 HIV/AIDS
26 Merokok

22
 FORMULIR PENDATAAN PERILAKU HIDUP BERSIH & SEHAT
TATANAN RUMAH TANGGA

No Indikator
YA TIDAK
1 Pemeriksaan Kehamilan (K4) :
Pada saat ibu hamil, apakah kehamilannya diperiksakan sesuai ketentuan ?
Trimester I min 1x, Trimester II min 1x, Trimester III min 2x
2 Pertolongan Persalinan :
Pada saat melahirkan, apakah ditolong oleh tenaga kesehatan (Bidan,Dokter)?
3 Memberi bayi ASI Ekslusif
Bayi termuda umur 0 – 6 bulan diberi ASI saja sejak lahir?
4 Penimbangan Balita :
Pada saat mempunyai Balita apakah ditimbang secara teratur ke (Posyandu,
Puskesmas, Pustu,RS,Bidan,Dokter), minimal 8 kali setahun dan mempunyai
KMS?
5 Kesehatan Gigi dan mulut :
Apakah anggota keluarga secara rutin gosok gigi (minim 2 kali sehari) dan masing-
masing anggota keluarga 1 sikat gigi?
6 Miras/Napza (Narkoba) :
Apakah anggota keluarga tidak minum minuman keras yang mengandung alcohol dan
atau tidak menggunakan Napsa / Narkoba?
7 Bebas asap rokok :
Anggota keluarga tidak ada yang merokok atau tidak merokok di dalam rumah,
rumah bebas dari asap rokok
8 Gizi Seimbang :
Mengkonsumsi beraneka ragam makanan dalam jumlah cukup dengan gizi seimbang
(tiap hari menu makanannya diganti)
9 Air Bersih :
Apakah keluarga menggunakan air bersih untuk keperluan sehari-hari? Syarat fisik
air bersih adalah tidak berwarna, tidak berbau dan tidak berasa. Jarak sumber air
bersih dengan tempat penampungan limbah minimal 10 m.
11 Sampah dan Air Limbah :
Apakah anggota keluarga membuang sampah dan air limbah pada tempatnya?
12 Cuci Tangan :
Apakah anggota keluarga cuci tangan menggunakan sabun sebelum makan dan
sesudah buang air besar?
13 Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN) :
Apakah keluarga melakukan PSN minimal 1 (satu) minggu sekali ?
14 Semua ruangan keluarga berlantai kedap air dan bersih
Apakah keluarga mempunyai rumah dengan bagian bawah/dasar/alas terbuat dari
semen, ubin, keramik/ atau sejenis yang kedap air?
15 Melakukan aktivitas fisik setiap hari
Apakah anggota keluarga umur >10 th melakukan aktifitas fisik setiap hari min 30
menit dalam 1 minggu terakhir? Aktifitas fisik yang dimaksud adalah kegiatan olah
tubuh yang membuat tubuh menjadi lebih sehat : lari, jalan, bersepeda kayuh,
menimba air, dll
16 Dana Sehat / JPKM :
Apakah anggota keluarga ikut menjadi anggota dana Sehat (ASKES,JPKM, BPJS,
Asuransi Kesehatan lain)?
TOTAL
STATUS KESEHATAN
TANDA TANGAN KEPALA KELUARGA

KATEGORI STRATA KELUARGA :

PERILAKU SEHAT PRATAMA NILAI : 0 – 5 (MERAH)
PERILAKU SEHAT MADYA NILAI : 6 – 10 (KUNING)
PERLAKU SEHAT UTAMA NILAI : 11 – 15 (HIJAU)
PERILAKU SEHAT PARIPURA NILAI : 16 (BIRU)

23
GENOGRAM

KELUARGA 1

KELUARGA 2

24
DENAH RUMAH

KELUARGA 1

KELUARGA 2

25
26
27